藥品零加成后腫瘤醫(yī)院財務(wù)運營轉(zhuǎn)型的思考

□關(guān)昶妍 陳 暖

一、藥品零加成公立醫(yī)院改革的政策背景

關(guān)于公立醫(yī)院的綜合改革，廣東省已率先做出表率，于2017年7月正式啟動及推進公立醫(yī)院綜合改革。此次改革工作主要涉及有廣州、佛山等多個城市，這些城市中的各級各類公立醫(yī)院均在改革范圍以內(nèi)。同時，本次改革工作還將對國有企事業(yè)單位所舉辦的公立醫(yī)院進行改革。公立醫(yī)院綜合改革具體要求包括：公立醫(yī)院應(yīng)將公益性視為根本，整個改革過程應(yīng)時刻謹記公平科技、群眾受益這一改革目標，嚴厲打擊公立醫(yī)院藥品加成這一損害國家級公民利益的行為，要求公立醫(yī)院在營運過程中應(yīng)遵守“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”四大原則。同時，本次改革工作還將對公立醫(yī)院當前管理體質(zhì)以及考核服務(wù)評價體系進行深入改革，致力于構(gòu)建起科學、民主、公平、現(xiàn)代化的公立醫(yī)院管理制度。除此之外，此次改革工作還將伴有政府財政補助以及醫(yī)保報銷等配套改革政策，以此解決人們就醫(yī)難等問題。

二、政策對醫(yī)院的影響

某腫瘤醫(yī)院是三級甲等腫瘤專科醫(yī)院，2017年開放病床1000張，收治病人15.8萬人次，手術(shù)例數(shù)1.5萬例，平均住院日9天，病床使用率達103%。在職職工1,150人，人均財政補助不到10萬元。在全國15家腫瘤專科醫(yī)院中處于中等水平。

腫瘤醫(yī)院與綜合醫(yī)院的不同之處是藥占比高，對于藥品收入依賴程度較大。門診病人相對少。全面取消藥品加成后，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整不充足和政府財政投入不充分，導(dǎo)致醫(yī)院收入和效益明顯下降。根據(jù)改革前的藥品占比、醫(yī)務(wù)性收費情況以及醫(yī)務(wù)性收費標準上調(diào)情況測算，腫瘤醫(yī)院的醫(yī)改補償率(醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整增加收入/藥品零差率預(yù)計損失)為63%，同時，在改革初期，醫(yī)護人員用藥的慣性作用導(dǎo)致醫(yī)藥費用控制效果不理想，沒有達到預(yù)期的政策效果。加上在人力資源成本、基礎(chǔ)建設(shè)等支出不斷增加的情況下，對醫(yī)院的收支結(jié)余造成重大影響，醫(yī)院的競爭力下降、經(jīng)營風險不斷增長，發(fā)展增速放慢。

對于腫瘤醫(yī)院而言，需要建立以藥品耗材規(guī)范使用、醫(yī)療服務(wù)收費結(jié)構(gòu)優(yōu)化為主線的均次費用控制，通過建立正確的激勵導(dǎo)入計劃和完善分配激勵機制，提高運行效率和優(yōu)化衛(wèi)生人才資源配置，在持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，探索建立經(jīng)濟運行新機制。實現(xiàn)藥品零加成政策的經(jīng)濟損失通過提高內(nèi)部管理水平和服務(wù)能力自行消化，在維護公立醫(yī)院公益性的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

三、針對改革的應(yīng)對措施

(一)加強均次費用管理。一是針對藥品零加成改革初期藥占比下降力度不夠的問題，醫(yī)院加大以藥品和耗材用量為主線的均次費用控制力度，通過臨床藥師派駐臨床審核，提高規(guī)范用藥的監(jiān)管作用。在醫(yī)院、科室運營指標中，除了藥品占比指標外，增設(shè)藥品耗材收入占比、抗菌藥物使用強度等指標，作為管理的“紅線”指標，引導(dǎo)科室提高基本藥物使用比例。二是建立藥品、耗材監(jiān)控制度和流程。建立重點監(jiān)控藥品目錄，定期對異常增量的藥品篩選重點科室、重點人員進行公示。異常使用人員進行廉政約談和警示約談，從紀律層面約束、強化規(guī)范合理使用藥品。對于部分輔助用藥，通過藥事委員會進行討論、限量或予以停用。

(二)提高藥品信息化水平，做好藥品成本核算。醫(yī)院精細化管理離不開先進的信息系統(tǒng)，各行各業(yè)都需要信息化，醫(yī)院更離不開信息化。目前在藥品出入庫、會計核算、定期盤點等環(huán)節(jié)每家醫(yī)院都反映信息化程度不高，很多都需要手工操作，效率低下。在藥品零加成的情況下，節(jié)約人力成本、提高庫存藥品的周轉(zhuǎn)率、對庫存的有效監(jiān)控變得尤為重要。因此醫(yī)院與軟件公司加強合作，對系統(tǒng)的盤點模塊、入庫模塊、出庫模塊加以升級完善，另外還增加了臨床用藥監(jiān)控板塊，從而達到管理的需求。

(三)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)導(dǎo)向。藥品零加成，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費價格，在一定程度上使得醫(yī)療服務(wù)趨向價值回歸，這進一步推動了醫(yī)院對勞務(wù)技術(shù)價值的重視，醫(yī)院重心提高醫(yī)務(wù)性收入占比。一是確立勞務(wù)價值導(dǎo)向。建立勞務(wù)價值導(dǎo)向,確立醫(yī)療技術(shù)價值觀，可以引導(dǎo)“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系[1]。綜合醫(yī)改的導(dǎo)向性在于提高醫(yī)護人員的技術(shù)價值，這在很大程度上為醫(yī)院的發(fā)展提供了方向。因此，醫(yī)院不斷完善治療項目的開展，并積極鼓勵各類疑難病收治、高新技術(shù)開展，設(shè)立臨床績效獎勵、高新技術(shù)專項激勵方案等，以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)在增加服務(wù)總量的前提下實現(xiàn)資源的有效利用。二是進一步提升治療服務(wù)水平。挖掘醫(yī)院各科室在治療項目服務(wù)開展中的不足與缺陷。通過外出進修學習與培養(yǎng)等途徑，結(jié)合新技術(shù)開展，逐步豐富治療項目，服務(wù)患者需求。

(四)完善醫(yī)院績效考核。根據(jù)醫(yī)改政策提出的“完善分配激勵機制，實行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性”的要求，2017年醫(yī)院建立以工作量和勞務(wù)價值為導(dǎo)向的績效分配體系，改變以往以“成本核算，結(jié)余提成”的分配模式。落實以“服務(wù)數(shù)量為基礎(chǔ)、服務(wù)質(zhì)量為核心”的考核原則，結(jié)合群眾滿意度進行醫(yī)療質(zhì)量管理綜合考核的績效工資分配要求，徹底與醫(yī)生個人經(jīng)濟收入脫鉤，遏制過度醫(yī)療行為，促進醫(yī)院管理和醫(yī)療保健服務(wù)工作全面、健康、可持續(xù)發(fā)展，強調(diào)院、科兩級管理和二次分配，強化科主任、護長負責制，實行醫(yī)護分開考核，充分調(diào)動全院職工的積極性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，逐步建立按崗取酬、按工作量取酬、按工作業(yè)績?nèi)〕辏蕛?yōu)先，兼顧公平的分配機制。主要有以下幾個方面的原則。第一，堅持按績按勞分配、并體現(xiàn)以重技術(shù)、重實效、重貢獻為導(dǎo)向，向業(yè)績優(yōu)、貢獻大、效率高、風險高和工作量大的臨床一線科室傾斜。第二，嚴格控制成本費用，確保醫(yī)院年終決算實現(xiàn)收支平衡、略有結(jié)余。全院年績效工資發(fā)放總額控制在核定的標準范圍以內(nèi)。全院月績效工資發(fā)放總額控制在全院當月醫(yī)療收入(不含藥品收入和材料收入成本)的一定比例以內(nèi)。第三，規(guī)范經(jīng)濟核算收入范圍，科室醫(yī)療收入計入相關(guān)科室經(jīng)濟考核，藥品收入及材料收入不納入經(jīng)濟核算范圍。第四，建立以行政績效、業(yè)務(wù)績效、經(jīng)濟績效為主要內(nèi)容的綜合目標考核體系。行政績效主要通過《2016年度科室綜合目標管理責任書》相關(guān)指標進行考核，業(yè)務(wù)績效主要通過業(yè)務(wù)量進行考核，經(jīng)濟績效主要通過成本控制進行考核。第五，醫(yī)院實行院、科兩級考核，二次分配。醫(yī)院根據(jù)綜合目標考核標準，每月對科室進行考評，考評結(jié)果直接與科室的月績效工資總額掛鉤。同時，科室也必須按醫(yī)院制定的《二次分配指導(dǎo)原則》，結(jié)合實際每月對科室個人進行工作量綜合考評。第六，全院考核部門分為四大部分：臨床科室、醫(yī)技科室、輔助科室、職能科室。門診與病區(qū)實行一體化的管理模式，病區(qū)醫(yī)護分開考核模式。第七，科室負責人要與院長簽訂綜合目標責任書，對科室負責人每月考核一次，與績效掛鉤。

醫(yī)院實施藥占比獎罰方案以來，醫(yī)院通過用藥數(shù)據(jù)監(jiān)控發(fā)現(xiàn)有臨床科室整體藥比超標但輔助用藥占比(輔助用藥占科室整體用藥的比例)低于15%，有科室整體藥比不超標但輔助用藥占比高于50%。針對以上情況，績效方案還針對輔助用藥也設(shè)立了獎罰措施，提出“輔助用藥占比扣罰方案”：第一，臨床輔助用藥占比要求不超30%，每超1個點，扣罰300元。第二，臨床科室輔助用藥占比低于12%，可抵藥比超標的5個點；輔助用藥占比低于8%，可抵藥比超標的8個點。如某科室，藥比標準為31%，實際藥比34%，但輔助用藥占比低于12%，則該科室總藥比按29%(34-5=29)計算，不予扣罰，也不予獎勵。第三，麻醉科輔助用藥占比低于5%，可抵藥比超標的2個點，獎罰計算同臨床科室。

通過藥占比的獎懲措施，醫(yī)院整體藥占比得到了控制，從改革最初的46%下降至現(xiàn)在40%左右。

該方案用發(fā)展的辦法解決獎金分配的問題，體現(xiàn)了獎金分配目的絕不僅僅是對醫(yī)院目前已有的蛋糕進行切分和為這種分蛋糕的方法提供適當?shù)囊罁?jù)，而是通過分蛋糕的方法和依據(jù)使醫(yī)院將來的蛋糕做得更大[2]。該方案提高了績效對員工工作導(dǎo)向的驅(qū)動作用，員工積極性得到了進一步的激發(fā)。

四、管理成效與討論

藥品零加成后，藥品費用開支減少，藥占比顯著降低，這在一定程度上改變了以藥養(yǎng)醫(yī)的局面，實現(xiàn)了政府設(shè)計藥品零差率銷售的初衷。但是藥品的零加成也造成了醫(yī)院收入的降低，雖然有財政的補償，醫(yī)療價格的調(diào)整，仍無法彌補醫(yī)院的全部損失。因此醫(yī)院應(yīng)通過信息化改造、醫(yī)療技術(shù)的改善，減少服務(wù)過程中各種浪費，提高資源配置的有效性也是醫(yī)院推進管理的重要基礎(chǔ)。再進一步加強成本核算，降低壞賬率，加快資金流動率，財政投入主要在基本建設(shè)和大型設(shè)備購置、重點學科發(fā)展、離退休人員費用和政策性虧損補貼等方面。但是措施也需落到實處才能有成效。