醫(yī)教協(xié)同背景下高校醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)改革探索

□劉昌慧

繼2017年國務(wù)院辦公廳《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》文件明確指出“把思想政治教育和醫(yī)德培養(yǎng)貫穿教育教學(xué)全過程，推動人文教育和專業(yè)教育有機(jī)結(jié)合，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生將預(yù)防疾病、解除病痛和維護(hù)群眾健康權(quán)益作為自己的職業(yè)責(zé)任”之后，教育部、國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局也聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)教協(xié)同實(shí)施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃2.0的意見》再次強(qiáng)調(diào)全面加強(qiáng)德醫(yī)雙修的素質(zhì)能力培養(yǎng)，要求進(jìn)一步加強(qiáng)以醫(yī)學(xué)職業(yè)道德、職業(yè)態(tài)度和職業(yè)價值觀為基本內(nèi)容的職業(yè)素質(zhì)教育，著力培養(yǎng)學(xué)生“珍愛生命、大醫(yī)精誠”的救死扶傷精神。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)主要研究醫(yī)學(xué)道德現(xiàn)象和醫(yī)學(xué)道德問題，非常強(qiáng)調(diào)對病患尊嚴(yán)、價值和利益的尊重和關(guān)心,該課程對提升醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)道德有著重要意義。在醫(yī)教協(xié)同大背景下，我國高校醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)改革也日益迫切和重要，具體提出以下幾點(diǎn)新的思路。

一、全面提升課程定位，優(yōu)化課程設(shè)置

目前全國所有醫(yī)學(xué)院校都開設(shè)有醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程，并將其設(shè)為專業(yè)必修課，和過去被作為專業(yè)選修課相比，課程地位有所上升，但事實(shí)上和醫(yī)學(xué)方面的專業(yè)必修課相比，該課程還是處于弱勢地位。

優(yōu)化課程設(shè)置有助于全面提升醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的課程定位。很多學(xué)校僅針對低年級的醫(yī)學(xué)生開設(shè)一學(xué)期的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，而學(xué)生也僅僅把其當(dāng)成一門通過考試結(jié)業(yè)拿到學(xué)分的普通課程。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與臨床醫(yī)療實(shí)踐有著非常緊密的聯(lián)系，醫(yī)學(xué)倫理意識和臨床思維相互影響、互相促進(jìn)。而低年級的醫(yī)學(xué)生很少有機(jī)會接觸臨床，這也導(dǎo)致醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論無法真正和實(shí)踐結(jié)合，學(xué)生對該課程的重要意義和作用并無深刻體會，更不談職業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)道德的形成了。

歐美一些國家的醫(yī)學(xué)院在各年級醫(yī)學(xué)生中都開設(shè)有醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程,開設(shè)方式各不相同，有的是分為必修課和選修課,有的以問題為基礎(chǔ)進(jìn)行跨學(xué)科開展教學(xué),有的單獨(dú)開課,有的是和其他學(xué)科合并開課。課程安排的時間也有多個階段，如基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)階段、臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)階段,還有安排在臨床實(shí)習(xí)階段的。這種課程設(shè)置真正使醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論和實(shí)踐結(jié)合起來,有利于醫(yī)學(xué)生針對醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的倫理問題從各個不同角度和不同學(xué)科進(jìn)行分析，能真正提升醫(yī)學(xué)生的綜合分析能力職業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)道德水平。山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院曾在學(xué)生臨床階段見習(xí)和實(shí)習(xí)中增設(shè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課時2學(xué)時,要求注重學(xué)生在臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)中的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育,取得了良好的效果。

二、分階段設(shè)置課程教學(xué)目的和教學(xué)內(nèi)容

如果要把醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)延伸到醫(yī)學(xué)教育的各個階段，就必須在不同的階段確立不同的教學(xué)目的和不同的教學(xué)內(nèi)容，做到因時制宜、因地制宜。大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)應(yīng)該以醫(yī)德教育為主，在醫(yī)教協(xié)同的大背景下，雖然目前絕大多數(shù)課任教師不會只抱著讓醫(yī)學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論知識的單一目的授課，也注重對醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)職業(yè)道德和職業(yè)精神的培養(yǎng)，但由于受到授課課時和學(xué)生專業(yè)學(xué)習(xí)階段的限制，教學(xué)目的也很難全部實(shí)現(xiàn)。可以將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)分為兩個階段，每個階段設(shè)置不同的教學(xué)目的和教學(xué)內(nèi)容。

(一)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)階段的教學(xué)目的和教學(xué)內(nèi)容。基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)階段是該課程教學(xué)的第一個階段，教學(xué)對象是低年級醫(yī)學(xué)生。主要教學(xué)目的是讓學(xué)生對倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基礎(chǔ)理論知識和相關(guān)倫理原則做初步的了解，打好理論根基，讓學(xué)生知曉醫(yī)德并不是空洞的道德說教，而是有著非常深厚的理論底蘊(yùn)和現(xiàn)實(shí)意義的。這一階段的教學(xué)內(nèi)容主要包括醫(yī)德傳統(tǒng)、醫(yī)德理論、醫(yī)療人際關(guān)系、生命倫理等內(nèi)容，重點(diǎn)放在醫(yī)療人際關(guān)系和生命倫理兩方面。醫(yī)患關(guān)系的緊張成為當(dāng)今社會的熱點(diǎn)話題，必須全面理解醫(yī)療人際關(guān)系的性質(zhì)、模式及內(nèi)容，為在醫(yī)療實(shí)踐中妥善解決醫(yī)患矛盾、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系打下良好的理論基礎(chǔ)。而生命倫理是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物，無疑也代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的今后發(fā)展的方向，要解決其中涉及的倫理難題，必須先了解相關(guān)的基本概念、基本原則。

(二)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)階段的教學(xué)目的和教學(xué)內(nèi)容。臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)階段是第二個階段，教學(xué)對象是高年級醫(yī)學(xué)生。教學(xué)內(nèi)容主要包括臨床常規(guī)診治倫理、臨床特殊科室和特殊疾病診治倫理、醫(yī)學(xué)科研倫理、醫(yī)學(xué)決策倫理等。這些教學(xué)內(nèi)容也有很多理論知識點(diǎn)，但由于與醫(yī)學(xué)科研和診療等實(shí)踐工作的聯(lián)系非常緊密，因此在高年級學(xué)生接觸醫(yī)學(xué)科研和臨床工作后再進(jìn)行教授，部分教學(xué)活動還可以在醫(yī)院門診或病房里進(jìn)行，教學(xué)效果會更好。這階段的教學(xué)目的側(cè)重于讓學(xué)生運(yùn)用醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基礎(chǔ)理論和原則去分析和解決醫(yī)學(xué)研究和臨床醫(yī)療實(shí)踐活動中出現(xiàn)的倫理難題，真正理解遵守醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德規(guī)范的重要性，幫助學(xué)生真正樹立“仁心仁術(shù)”的思想。

三、在不同的教學(xué)階段采用不同的教學(xué)方法

教學(xué)方法是保證教學(xué)效果最重要的方面，很多高校的醫(yī)學(xué)生在相關(guān)調(diào)查問卷中都反映醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)方法單一呆板、師生互動不足。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)屬于倫理學(xué)范疇，其倫理理論較為抽象和枯燥，很多任課教師也采用了一些不同的教學(xué)手段以增強(qiáng)教學(xué)效果、激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，如對出現(xiàn)的設(shè)計(jì)醫(yī)學(xué)倫理的熱點(diǎn)問題進(jìn)行討論、開展課題調(diào)研等形式。但這些教學(xué)方法具有很大的隨機(jī)性和分散性，缺乏有機(jī)的組織體系。因此要在不同的教學(xué)階段采用不同的教學(xué)方法，并形成有機(jī)整體，互相配合，才能真正增強(qiáng)教學(xué)效果，達(dá)到提升醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)道德的目的。

(一)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)階段的教學(xué)方法。在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)階段，教學(xué)內(nèi)容只要是倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基礎(chǔ)理論知識和倫理原則。這些內(nèi)容的理論性相對較大，要注意有選擇性地講解相關(guān)知識點(diǎn)，不要堆積式的滿堂灌，可以采用問題式教學(xué)方法。教師先結(jié)合課程內(nèi)容設(shè)計(jì)相關(guān)問題，在課前或課上提供給學(xué)生，讓學(xué)生自己先主動思考該如何解決這些問題，請部分學(xué)生給出自己的意見，教師再結(jié)合課程內(nèi)容進(jìn)行講解并給出解決問題的方案和理論依據(jù)，將讓學(xué)生比較不同解決方法的區(qū)別和差異，達(dá)到理解和掌握理論知識點(diǎn)的目的。

除問題式教學(xué)方法外，還可采用案例教學(xué)法，但要特別注意的是案例的選擇和具體的實(shí)施過程。案例可以分為教學(xué)案例和時事案例。教學(xué)案例相對簡單，主要適用于對具體知識要點(diǎn)的進(jìn)一步闡述，讓學(xué)生結(jié)合例子去理解理論內(nèi)涵，在選擇教學(xué)案例時要注意例子的針對性。時事案例就相對復(fù)雜一些，選擇時事案例要注意時效性和典型性，如在講解基因倫理時可以選擇“基因編輯嬰兒”事件，在講解尊重患者知情同意權(quán)的知識要點(diǎn)時可以選用“榆林孕婦跳樓案”。在案例教學(xué)法的具體實(shí)施過程中，要注意調(diào)動學(xué)生的積極性，教師只充當(dāng)引導(dǎo)者，可以根據(jù)案例擬定相關(guān)討論提綱或設(shè)置部分問題，讓學(xué)生充分討論并發(fā)表自己的觀點(diǎn)。最后教師對這些觀點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)評，指出其中的不足之處，要求學(xué)生對出現(xiàn)的錯誤加以更正，使學(xué)生對案例所反映出來的倫理問題有更加深刻的認(rèn)識。

(二)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)階段的教學(xué)方法。與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)階段不同，臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)階段主要側(cè)重于讓學(xué)生分析和解決醫(yī)學(xué)研究和臨床醫(yī)療實(shí)踐活動中出現(xiàn)的倫理難題，因此在教學(xué)方法上更要發(fā)揮學(xué)生的主動性。可以主要采用情景教學(xué)法，即在不同的場合結(jié)合不同的實(shí)例，要求學(xué)生真正融入情景，把自己當(dāng)成當(dāng)事人去分析和解決問題。在前一階段學(xué)生已經(jīng)奠定了一定的理論基礎(chǔ)知識的儲備基礎(chǔ)，在這一階段重點(diǎn)是實(shí)踐的環(huán)節(jié)。但需要注意的是不能讓理論和實(shí)踐脫節(jié)，有些學(xué)生理論基礎(chǔ)打得還不錯，但在實(shí)踐中加以運(yùn)用的時候并不是那么得心應(yīng)手。這就要求教師要做好指導(dǎo)工作，逐步引導(dǎo)學(xué)生找出問題的關(guān)鍵點(diǎn)，啟發(fā)誘導(dǎo)學(xué)生采用何種原理和方案去解決問題，遇到兩難抉擇時，要幫助學(xué)生總結(jié)不同的選擇的依據(jù)和各自的利弊，真正做到理論和實(shí)踐的結(jié)合。

四、改變傳統(tǒng)的課程考核方式

目前大多數(shù)高校的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程的期末考核方式都是采用傳統(tǒng)的筆試，有些學(xué)校也會同時在平時采用一些其他方式對學(xué)生予以考核，如撰寫小論文、提交閱讀心得體會等，但期末考核還是側(cè)重于檢測學(xué)生對課本上理論知識的掌握情況。

在不同的課程階段應(yīng)該采用不同的考核方式。在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)階段，可以主要采用書面考試的方式，出題可以多采用一些問答題、改錯題和案例分析題等主觀題型。不要過分強(qiáng)調(diào)對書本理論點(diǎn)的識記，要更注重考查學(xué)生的分析問題和解決問題的能力。平時在進(jìn)行案例討論時也要要求學(xué)生提交分析總結(jié)書面材料，適當(dāng)給予相當(dāng)比重的平時成績。這樣更能督促學(xué)生在整個教學(xué)過程中注重對該課程的學(xué)習(xí)，而不是只在期末考試之前臨時抱佛腳。在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)階段，就不能采用書面考試的考核方式了，要更注重對學(xué)生實(shí)際醫(yī)德水平和職業(yè)素養(yǎng)的考查，如在臨床實(shí)習(xí)階段，學(xué)生能不能做到對病患及家屬耐心細(xì)致、體貼入微，在醫(yī)患關(guān)系上能真正履行自己應(yīng)盡的義務(wù)，在診療過程中最大化地考慮病患的利益，有沒有樹立正確的生命觀和死亡觀。這些方面都不是能通過試卷反映出來的，必須由帶教教師根據(jù)學(xué)生的具體表現(xiàn)給予評分。

醫(yī)教協(xié)同政策的提出和實(shí)施，給高校醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)改革提出了新的要求，該課程教改新思路一定要以醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素質(zhì)教育為主線，以提升醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德水平為目標(biāo)，在我國醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展中發(fā)揮其真正應(yīng)有的作用。