肌骨超聲評估慢性非特異性腰痛核心肌穩定性訓練效果的應用進展

張余坤 綜述 寧旭 審校

(1.貴州醫科大學，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫科大學附屬醫院胃科，貴州 貴陽 550004)

腰痛，又稱下背痛(low back pain，LBP)，是臨床上最為常見的癥狀之一[1]。流行病學顯示，80%的人一生中至少出現過一次急性腰痛癥狀，這些人中有大約5%～10%病程稽延超過12周而成為慢性腰痛(chronic low back pain，CLBP)[2]。慢性非特異性腰痛(chronic non-specific low back pain，CNSLBP)占CLBP患者的85%[2]，它是一種無明確已知病理原因的腰痛綜合征[3]，涵蓋了腰肌勞損、腰肌筋膜炎以及尚不存在神經根刺激的椎間盤突出等腰部病變。其病理生理學機制始終不明確，有學者認為可能與脊柱的穩定性不佳或核心肌功能障礙有關[4]。核心肌是指維持人體穩定性的肌群，其穩定性訓練可幫助患者提高對軀體的控制力和平衡性。以往針對核心肌穩定性訓練效果的評估方法可信度尚未經大量循證醫學證據的驗證和支持。20世紀90年代初，肌骨超聲的概念第一次被提出[5]，其具有方便、可靠等優勢，漸漸成為一項富有康復醫學特色的輔助檢查。應用肌骨超聲對患者的肌肉骨骼系統進行評估，有助于康復醫師為患者制定康復計劃、了解康復效果?，F就肌骨超聲應用于CNSLBP患者核心肌穩定性訓練效果評估的進展展開綜述如下。

1 慢性非特異性腰痛核心肌穩定性訓練

1.1核心穩定性與核心肌 脊柱穩定性的概念最初是1985年由Pope和Panjabi[6]主要針對腰椎部分穩定性提出的，1992年，Panjabi[7]又由此引申出核心穩定性的概念，他認為，核心穩定是椎間的中部區域保持于生理極限范圍內的能力。核心肌功能障礙因可引起神經、肌肉的綜合功能障礙，迫使脊柱本身給予反常代償被普遍認為是影響核心穩定的首要原因。

長期以來，人們對核心肌群的劃分始終存在爭議。但不可否認的是，核心肌是連接人體上下肢的樞紐，在人體活動中具有保持穩定的重要作用。目前學者們普遍認為核心肌群分為深層肌群和表淺肌群兩類[8]。核心穩定性訓練是針對這兩類肌肉進行的全面功能訓練，可加速神經、肌肉間的反應，協調穩定肌和運動肌收縮，減少受傷的風險[9]。

1.2慢性非特異性腰痛核心肌穩定性訓練方法

軀干的力學特征與腰痛的發生發展關系密切，以核心肌穩定性訓練為主的運動治療可幫助患者糾正肌肉和骨骼的力學關系，目前已成為治療CNSLBP的共識[10]。核心肌穩定性訓練主要以深層核心肌群的本體感受性反射活動訓練為主，由于深層核心肌群的構成主要是Ⅰ型纖維，其收縮強度低，持續時間長，較易疲勞[11]，故在CNSLBP患者的核心肌穩定性訓練中，耐力的訓練比肌力訓練更為重要。臨床上常根據患者個體差異而制定循序漸進的小強度、多次數的訓練。根據有無器械輔助，可將其分為兩類。

1.2.1不借助器械的練習 常由患者單人或在治療師陪同下完成，被普遍認為是核心穩定性訓練的初級基礎階段。該類訓練形式簡單，可行性高，主要目的在于激活核心肌群，糾正患者異常姿勢，增強身體協調性。

1.2.2運用器械輔助的練習 在徒手訓練后，很多患者能夠較好地控制軀干保持正常的姿勢，此時可使用器械輔助增大練習難度。目前此類訓練方式較多，其中運用不固定運動平面的器械運動較為普遍[12]。這類運動可避免外力對軀干的過多支持，大大提高核心肌穩定性訓練效率。

1.3慢性非特異性腰痛核心肌穩定性訓練效果

對CNSLBP患者進行核心穩定性訓練有助于增強腰背部肌力，糾正腰部肌肉和骨骼的力學失衡，改善神經肌肉控制能力[13]，增強肌肉耐力[14]，促進血液循環及致痛化學物質代謝，進而減輕患者腰痛癥狀。另外，該訓練還可以有效地防止CNSLBP的復發[15]。

2 肌骨超聲在慢性非特異性性腰痛患者核心肌功能狀態評估中的應用

目前核心肌穩定性訓練對CNSLBP的康復治療意義已被廣泛證實，但尚無被普遍認可的針對性評估方法。近年來，許多研究人員開展利用超聲定量肌肉結構性參數的研究，肌骨超聲的概念也應運而生。它以非侵入性手段觀察肌肉和周圍軟組織的變化，并進行客觀量化，使康復醫師可以在治療過程中對患者的深部組織和肌肉的形態和功能進行動態或靜態的評估[16]，并及時制定或修改訓練計劃，故又稱為康復超聲成像(Rehabilitative ultrasound imaging，RUSI)。目前，肌骨超聲已被廣泛應用于各類肌肉、韌帶疾病的診斷[17]中。針對核心肌評估的既往研究表明，應用肌骨超聲亦有較好的信度和效度[18]。

2.1核心肌在肌骨超聲下的表現 近來，很多研究支持，多裂肌和腹橫肌在維持脊柱穩定中起重要作用，有關核心肌的超聲評估，很多學者也選擇針對多裂肌和腹橫肌來進行研究[19-20]。多裂肌是位于脊柱后方深部的多束小肌肉，緊貼脊柱分布于棘突兩側，主要作用為維持脊柱節段穩定性，傳導軸向壓力，保護椎間盤等[21]。檢查時可先將探頭縱向與皮膚垂直放置，使探頭中央在棘突之上，向下移動探查到有別于棘突短弧狀的縱向結構(即為骶骨)，隨后將探頭向上移動，直到L4、L5椎體出現在圖像視野中，再移動探頭為橫向垂直于皮膚，即可獲得多裂肌超聲顯像[22]。常人一般表現為雙側對稱的斜行條狀肌紋理回聲，橫切面呈類圓形。腹橫肌則位于腹內斜肌深面，收縮時可以增加腹內壓力，起到分擔脊柱壓力、提高腰椎穩定性的作用[23]。其超聲聲像一般位于腹外斜肌和腹內斜肌的深層，緊貼腹內斜肌，可直接于腹壁探查獲得，常表現為條狀肌紋理回聲，前后深筋膜表現為線狀強回聲。

2.2肌骨超聲在康復訓練中的應用現狀

2.2.1肌骨超聲在CNSLBP患者核心肌穩定性訓練前的觀察 肌骨超聲可直觀顯示肌肉結構的變化，在康復訓練前，通過對CNSLBP患者核心肌進行系統分析，能夠幫助康復醫師了解患者肌肉受損情況并制定因人而異的康復訓練方案。Rostami等[24]的研究證明了腰痛患者的腹橫肌的肌肉厚度以及多裂肌的肌肉生理橫斷面積都明顯更低，且與背部伸肌肌力呈正相關，說明CNSLBP患者很可能同時伴有腹肌收縮無力或局部多裂肌的萎縮。Hebert等[25]證實腰痛患者多裂肌的脂肪浸潤程度與運動療法的臨床成功率呈負相關，這有助于鑒別哪些患者需要更長時間的運動訓練。然而也有研究者稱腰痛與核心肌的狀態無明顯關系，Weis等[26]研究表明，懷孕期間出現腰痛和沒有腰痛的婦女的腹部肌肉厚度沒有區別，但此項研究并沒有對多裂肌以及腹部肌肉的其他結構性參數進行研究，故目前仍有爭議。

2.2.2肌骨超聲在CNSLBP患者核心肌穩定性訓練中及訓練后的觀察 應用肌骨超聲進行康復訓練評估，具有直接獲得肌肉結構參數，量化訓練效果的優勢。并且它可在患者運動時進行動態觀察，方便康復醫師直觀掌握靶肌肉的狀態。Mangum等[23]及Masaki等[27]先后對受試者處于各種運動狀態時的核心肌進行分析測量，以明確運動訓練對目標肌肉的作用。進一步闡述了在康復訓練中應用肌骨超聲觀察核心肌的形態學改變，或許可幫助醫師及時發現患者錯誤或無效的訓練動作，適時調整訓練方案。Gala-Alarcon等[19]跟蹤研究可以證明肌骨超聲對肌肉進行形態學及功能性的對比，可以更直觀地評估訓練效果，總結臨床經驗。同時，也有研究者通過應用肌骨超聲求證哪些行為有可能降低核心穩定性，Rostami等[28]在對比了使用腰圍的人和普通人8周后發現，使用腰圍的人的腹肌厚度和多裂肌生理橫斷面積均顯著降低。

3 小 結

核心肌穩定性訓練在慢性非特異性腰痛的康復運動療法臨床實踐中具有顯著效果，但因缺乏具有可信循證醫學證據支持的評估方法，無法證實訓練的有效性，至今仍存在爭議[29]。肌骨超聲作為一種針對肌肉、骨骼的生理、病理性形態及結構變化進行量化后評估的非侵入性檢查手段，因其應用范圍廣、可操作性強、性價比高，并且檢查時允許患者采取不同的姿態，較適用于康復運動治療中核心肌穩定性訓練效果的評估。然而，其究竟是否能夠在臨床應用上推廣，仍需更多的認識。

綜上所述，應用肌骨超聲對慢性非特異性腰痛患者的核心肌穩定性訓練進行評估是可行的，但在臨床實際應用中的準確性目前主要依賴操作者的經驗和技巧，因此評估結果中人為因素的干擾較大。如何確立標準化的檢查方案以及評估診斷原則仍需進一步研究求證。雖然應用肌骨超聲對于CNSLBP患者的核心肌穩定性訓練還正在研究過程中，但不難認為，作為一項康復領域專屬的、具有康復特色的超聲技術，在指導康復治療方向，確定治療靶結構，影響臨床康復結局中將起著重要作用。