醫(yī)療領(lǐng)域的PPP模式及完善路徑

□夏彩霞

隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的深入，傳統(tǒng)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量，難以滿足人民對(duì)醫(yī)療服務(wù)日益增長(zhǎng)的需求。而公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不斷擴(kuò)張為政府財(cái)政帶來(lái)了巨大壓力。此時(shí)，借鑒國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)成功經(jīng)驗(yàn)，引進(jìn)PPP模式進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，政府出臺(tái)了一系列的指導(dǎo)性文件，鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，并從不同層面放寬了對(duì)社會(huì)資本參與醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展的政策限制。在國(guó)家宏觀政策的指導(dǎo)下，社會(huì)資本進(jìn)入了醫(yī)療領(lǐng)域，形成了與政府和公立醫(yī)院聯(lián)合經(jīng)營(yíng)的醫(yī)療模式。通過(guò)采用PPP模式，引入社會(huì)資本，除了在財(cái)政上幫助政府緩解壓力，更為主要的是，引入企業(yè)的管理經(jīng)驗(yàn)與模式，提高公共產(chǎn)品和服務(wù)的供給效率與質(zhì)量，幫助傳統(tǒng)的公立醫(yī)院提高運(yùn)營(yíng)效率。

一、PPP的簡(jiǎn)要介紹

公私合營(yíng)(Public-Private-Partnership以下簡(jiǎn)稱PPP)是指國(guó)家公共部門(mén)與社會(huì)資本為提供公共產(chǎn)品或服務(wù)而建立的合營(yíng)模式。該模式早在20世紀(jì)90年代，由英國(guó)率先采用，在醫(yī)療、教育、交通等多公共領(lǐng)域進(jìn)行應(yīng)用。此后，該模式在世界各國(guó)被逐漸推廣，作為基礎(chǔ)設(shè)施采購(gòu)和維護(hù)的方式。

二、醫(yī)療領(lǐng)域的PPP模式

(一)特許經(jīng)營(yíng)模式。早在2016年，北京市衛(wèi)生計(jì)生委和北京市財(cái)政局聯(lián)合發(fā)布了《北京市公立醫(yī)院特許經(jīng)營(yíng)管理辦法(試行)》，辦法中具體規(guī)定了公立醫(yī)院特許經(jīng)營(yíng)的管理操作辦法，但該辦法僅適用于北京區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不具有普適性。目前，北京許多公立醫(yī)院都積極采用特許經(jīng)營(yíng)方式進(jìn)行PPP項(xiàng)目。

(二)IOT(investment,operation,transfer)托管模式。IOT(investment,operation,transfer)托管模式中，投資方通過(guò)投入資金，換取醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)管理權(quán)。通常情況下，投資方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)簽訂合同，約定雙方的權(quán)利義務(wù)，如投資方為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供耗材、藥品與器械的供應(yīng)，并在一定期限內(nèi)收取相應(yīng)的管理費(fèi)，在合同期滿后，再將醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理權(quán)移交。但相比投資方的資金運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)，大部分的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏市場(chǎng)意識(shí)，無(wú)法正確認(rèn)識(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)價(jià)值，同時(shí)也缺乏專業(yè)的價(jià)值評(píng)估體系，難以最大限度地保護(hù)國(guó)有資產(chǎn)。

(三)ISTC(independent sector treatment centres)獨(dú)立醫(yī)療中心模式。在英國(guó)的醫(yī)療領(lǐng)域中，獨(dú)立醫(yī)療中心模式ISTC(independent sector treatment centres)被廣泛應(yīng)用。ISTC是由社會(huì)資本所有，并管理的醫(yī)療中心，通過(guò)與英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系(NHS，類(lèi)似我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu))簽訂協(xié)議，向NHS患者提供常規(guī)的檢查與擇期手術(shù)的醫(yī)療服務(wù)，該模式類(lèi)似我國(guó)醫(yī)保定點(diǎn)的民營(yíng)專科醫(yī)院，為患者提供較為簡(jiǎn)單專科醫(yī)療服務(wù)，并可以通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。

三、醫(yī)療領(lǐng)域的PPP模式存在的法律問(wèn)題

(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)。根據(jù)法定分類(lèi)，通過(guò)營(yíng)利性質(zhì)，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為營(yíng)利性與非營(yíng)利性，并進(jìn)行差異化管理。在實(shí)際運(yùn)作中，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這無(wú)形提高了社會(huì)資本辦醫(yī)的成本。除此之外，我國(guó)公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)不明晰，缺乏完善的法律法規(guī)予以規(guī)范，導(dǎo)致行業(yè)內(nèi)部資源利用和資源配置的效率低下，同時(shí)也加重了政府的公共財(cái)政負(fù)擔(dān)。這為社會(huì)資本與公立醫(yī)院通過(guò)PPP模式合營(yíng)，也造成了相應(yīng)困擾。

(二)立法階層低，法規(guī)體系不完整。PPP的管理超出了傳統(tǒng)的《招標(biāo)投標(biāo)法》《政府采購(gòu)法》的范疇，與以往的規(guī)范相比，PPP更側(cè)重于突出社會(huì)資本的參與，強(qiáng)調(diào)與政府的合營(yíng)伙伴關(guān)系。目前，我國(guó)PPP項(xiàng)目仍按照傳統(tǒng)工程項(xiàng)目流程進(jìn)行公開(kāi)招投標(biāo)，主要參照的文件為《招標(biāo)投標(biāo)法》。其他與PPP項(xiàng)目相關(guān)的立法文件主要是國(guó)務(wù)院相關(guān)部委制定的“意見(jiàn)”、“辦法”等，從立法性質(zhì)來(lái)看，此類(lèi)文件屬于部門(mén)規(guī)章，其立法階層較低，且各部委分別制定的部門(mén)規(guī)章，在立法體系上缺乏完整性，導(dǎo)致實(shí)際操作困難。

(三)缺乏社會(huì)資本的保障機(jī)制。但根據(jù)我國(guó)《擔(dān)保法》的有關(guān)規(guī)定，政府無(wú)法為PPP項(xiàng)目提供保證，而醫(yī)療領(lǐng)域的PPP項(xiàng)目往往存在投資周期長(zhǎng)、資金投入大、成本回收期長(zhǎng)、專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)以及管理成本高等特點(diǎn)，如不能為社會(huì)資本的合法權(quán)益提供合理的保障，將無(wú)法調(diào)動(dòng)社會(huì)資本的積極性。

四、完善PPP法律規(guī)定的主要路徑

(一)制定高階位的基本法律。法為國(guó)之重器，要完善PPP模式的管理，首先應(yīng)從立法方面進(jìn)行考慮，由國(guó)家層面出臺(tái)PPP模式的基本法律，制定管理原則，再根據(jù)立法的基本原則，配套出臺(tái)相應(yīng)的PPP項(xiàng)目操作流程與要求，從而避免在實(shí)際操作中因各部委規(guī)章不一致而導(dǎo)致的實(shí)行困難。

(二)完善資產(chǎn)評(píng)估體系與托管合同。PPP項(xiàng)目的標(biāo)的，多為公共服務(wù)或產(chǎn)品。在醫(yī)療服務(wù)中，社會(huì)資本投入到已有的大型公立醫(yī)院，設(shè)立專業(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)，防止國(guó)有資產(chǎn)流失，需要建立科學(xué)完善的資產(chǎn)評(píng)估體系。通過(guò)完善資產(chǎn)評(píng)估，切實(shí)把控公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)配置，才能發(fā)揮PPP模式的運(yùn)營(yíng)管理優(yōu)勢(shì)。此外，在運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，還應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制關(guān)聯(lián)交易。針對(duì)IOT托管模式，應(yīng)在合同中明確約定開(kāi)展關(guān)聯(lián)交易的情況、原則以及審批程序等，避免資本方通過(guò)供應(yīng)鏈業(yè)務(wù)故意提高物價(jià)，造成國(guó)有資產(chǎn)流失。

(三)設(shè)立跨部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)。在PPP項(xiàng)目的推動(dòng)過(guò)程中，通常會(huì)涉及到多個(gè)政府部門(mén)，在工作銜接過(guò)程中，會(huì)出現(xiàn)“各自為政”的狀況，導(dǎo)致PPP項(xiàng)目推進(jìn)效率不高。建議可規(guī)范辦事流程化、簡(jiǎn)化操作手續(xù)，讓PPP項(xiàng)目的各項(xiàng)審批報(bào)備工作流程化、常態(tài)化，精簡(jiǎn)重復(fù)的非必要手續(xù)，提高PPP項(xiàng)目的管理效率。

(四)規(guī)范PPP模式的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。PPP項(xiàng)目通常前期投入大、建設(shè)時(shí)間長(zhǎng)、收回成本慢，其基本特質(zhì)決定了風(fēng)險(xiǎn)控制成為社會(huì)資本方最為關(guān)心的問(wèn)題之一。只有合理分擔(dān)PPP項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)，保障社會(huì)資本的合法合理權(quán)益，才能調(diào)動(dòng)社會(huì)資本的積極性。

綜上所述，在醫(yī)療領(lǐng)域中，運(yùn)用PPP模式引入社會(huì)資本的投入，是促進(jìn)醫(yī)療體制改革，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一項(xiàng)重要探索。而制定高階位的基本法律，完善資產(chǎn)評(píng)估體系與托管合同，設(shè)立跨部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)以及規(guī)范PPP模式的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，都是PPP模式推行過(guò)程中的重大課題。