術后放療聯合替莫唑胺化療對高級別腦膠質瘤臨床療效及酪氨酸激酶2和血管內皮細胞生長因子表達的影響

劉沛濤

漯河市第二人民醫院神經外科，河南 漯河 462000

腦膠質瘤(brain glioma)為中樞神經系統常見原發性顱內腫瘤，其發病率約占顱內腫瘤總發病率的40%～50%，且為惡性[1]。該病病理類型較多，患者多伴有癲癇、頭痛、惡心、嘔吐等臨床癥狀。目前，外科手術仍為腦膠質瘤主要治療措施，但多項研究均表明，高級別腦膠質瘤病灶主要呈浸潤性生長，且發生于重要結構，同時，正常腦組織與腫瘤組織間無清晰界限，導致單純實施手術難以完全切除病灶，術后復發風險較高[2,3]。因此，高級別腦膠質瘤臨床治療方式轉向綜合治療，其中放療及化療均為腦膠質瘤術后輔助治療的重要措施[4,5]。但趙東利等學者[6]研究顯示，單純采用放療的惡性腦膠質瘤患者1、3、5年生存率僅為60.5%、25.5%、14.0%。近些年，替莫唑胺以安全性高、與其他藥物無疊加毒性、抗腫瘤譜廣等優點在高級別腦膠質瘤化療治療中得以推廣應用，取得了良好效果[7,8]。本研究選取我院64例高級別腦膠質瘤患者，分組探討術后放療聯合替莫唑胺化療對高級別腦膠質瘤臨床療效及酪氨酸激酶2和血管內皮細胞生長因子表達的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2012年10月至2014年4月我院收治的64例高級別腦膠質瘤患者，通過隨機數表法分組，各32例。研究組女15例，男17例；年齡23～65歲，平均(44.63±9.63)歲；腫瘤部位：枕葉8例，頂葉11例，顳葉6例，額葉7例；病理分級：Ⅲ級19例，Ⅳ級13例。對照組女14例，男18例；年齡25～67歲，平均(45.02±10.01)歲；腫瘤部位：枕葉7例，頂葉12例，顳葉4例，額葉9例；病理分級：Ⅲ級20例，Ⅳ級12例。對比兩組性別、腫瘤部位、年齡等基線資料無明顯差異(P＞0.05)，可進行對比研究，且本研究經我院倫理委員會審批通過。

1.2 納入標準 ①符合人民衛生出版社第8版《外科學》中高級別腦膠質瘤臨床診斷標準[9]；②預計生存期＞3個月；③Karnofsky氏(KPS)評分＞60分；④血小板＞100×109/L，血紅蛋白＞90g/L，血白細胞＞4×109/L；⑤知情同意。

1.3 排除標準 ①既往有化療及放療治療史者；②哺乳期或妊娠期女性；③納入研究前3個月內采用免疫治療者；④并發嚴重內科基礎疾病及感染性疾病者。

1.4 方法

1.4.1 對照組 采用放療聯合靜脈注射尼莫司汀化療治療：設備選用Precise直線加速器，指導患者取平臥位，以熱塑面罩將其頭部固定，實施CT斷層掃描(層厚為5mm)，采集解剖圖像及數據，并輸送至Plato治療計劃系統實施MRI及CT圖像融合；勾畫靶區與危險器官(OAR)，腫瘤靶體積(GTV)：術后MRI顯示殘留病灶與術后殘腔，臨床靶體積(CTV)：GTV外放約2～3cm與周圍水腫區域，計劃靶體積(PTV)：CTV及GTV均外放約0.3cm；分割劑量為GTV-P：2.0～2.2Gy/次，5次/周，DT 60～66Gy/30f，CTV-P：1.8Gy/次，5次/周，DT 56Gy/30f。靜脈注射尼莫司汀化療方案：注尼莫司汀2.5mg/kg，1次/月，共化療3次。

1.4.2 研究組 采用放療聯合替莫唑胺(江蘇天士力帝益藥業有限公司，國藥準字H20060880)，放療措施及照射劑量同對照組；放療過程中同步服用替莫唑胺，75mg/(m2·d)，放療結束28d后服用替莫唑胺進行輔助化療，150mg/(m2·d)，連續服用5d，28d為1個周期，連續服用4～6個周期。1、2年后進行隨訪。

1.5 觀察指標 ①療程結束時統計兩組臨床療效，腫瘤完全消失，且1個月內無新病灶出現為完全緩解；腫瘤最大垂直徑與最大直徑乘積減小≥50%，且1個月內無新病灶出現為部分緩解；腫瘤最大垂直徑與最大直徑乘積減小或增大≤25%為穩定；腫瘤體積增大＞25%或有新病灶出現為進展；有效率=(完全緩解+部分緩解)/總例數×100%，疾病控制率=(完全緩解+部分緩解+穩定)/總例數×100%[10]。②分別于入院時及療程結束時通過簡易智力狀態檢查量表(MMSE)、日常生活能力量表(ADL)對兩組認知功能及日常生活能力進行評估，其中MMSE分值范圍為0～30分，分值越高表明認知功能越良好；ADL分值范圍為0～56分，分值越高日常生活能力越強[11]。③選用美國BIO-TEK公司生產的ELX800酶標儀，試劑盒由北京歐蒙生物技術有限公司提供，通過雙抗體夾心法測定酪氨酸激酶2(DDR2)和血管內皮細胞生長因子(VEGF)水平。④統計對比兩組不良反應發生率，根據NCI毒性分級標準將不良反應分為Ⅰ～Ⅳ度。⑤統計對比兩組1、2年生存率。

1.6 統計學分析 通過SPSS20.0進行數據分析，以表示計量資料，配對t檢驗；以[例(%)]表示計數資料，配對χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組治療有效率(65.63%)、疾病控制率(87.50%)高于對照組(40.63%、65.63%)，差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

2.2 兩組治療前后 MMSE及ADL評分變化比較 治療前兩組MMSE及ADL評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，治療后兩組各指標評分均較治療前增高，且研究組MMSE及ADL評分高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

2.3 兩組治療前后 DDR2及VEGF OD值變化比較 治療前兩組DDR2及VEGFOD值比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，治療后兩組各指標OD值均較治療前降低，且研究組DDR2及VEGF OD值低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

2.4 兩組不良反應發生率比較 兩組均無患者出現Ⅲ及Ⅳ度不良反應，研究組嘔吐、惡心、脫發、骨髓抑制發生率(40.63%、50.00%、34.37%、31.25%)與對照組(37.50%、43.75%、34.37%、25.00%)比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。詳見表4。

2.5 兩組1、2年生存率比較 研究組隨訪1年生存率(81.25%)與對照組(78.13%)比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，研究組隨訪2年生存率(65.63%)高于對照組(40.63%)，差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表5。

表 2 兩組治療前后MMSE及ADL評分變化比較分)Tab 2 Comparison of MMSE and ADL scores before and after treatment in two groups points)

表 2 兩組治療前后MMSE及ADL評分變化比較分)Tab 2 Comparison of MMSE and ADL scores before and after treatment in two groups points)

時間 組別 MMSE ADL治療前研究組(n=32) 19.13±7.25 20.23±7.02對照組(n=32)20.06±6.42 20.08±6.96 t 0.543 0.085 P＞0.05 ＞0.05治療后研究組(n=32)27.29±4.24 32.39±10.75對照組(n=32)24.02±5.57 24.72±7.26 t 2.642 4.080 P＜0.05 ＜0.05

表 3 兩組治療前后DDR2及VEGF OD值變化比較Tab 3 Comparison of DDR2 and VEGF before and after treatment in two groups

表 3 兩組治療前后DDR2及VEGF OD值變化比較Tab 3 Comparison of DDR2 and VEGF before and after treatment in two groups

時間 組別 DDR2 VEGF治療前研究組(n=32)31.471±6.783 0.847±0.204對照組(n=32)30.872±6.414 0.851±0.197 t 0.363 0.080 P＞0.05 ＞0.05治療后研究組(n=32)21.365±5.416 0.147±0.133對照組(n=32)25.477±6.024 0.304±0.158 t 2.872 4.300 P＜0.05 ＜0.05

表 4 兩組不良反應發生率比較[例(%)]Tab 4 Comparison of the incidence of adverse reactions in the two groups[cases(%)]

3 討論

腦膠質瘤主要發病于神經外胚層，屬神經上皮腫瘤，是人類中樞神經系統多發惡性腫瘤疾病。Macdonald Glenn等[12]研究指出，高級別腦膠質瘤好發于30～40歲，由于腫瘤生長過度侵占正常腦組織空間而發生占位效應，導致患者顱內壓增高。此外，高級別腦膠質瘤周邊組織浸潤較廣泛，且腫瘤無邊界，進展較快，因此，臨床療效及預后較差，其有效治療仍是當前研究難點[13,14]。

目前，外科手術仍為腦膠質瘤主要治療方式，毛德強等學者[15]認為，通過外科手術治療腦膠質瘤，不僅能進行明確診斷，且能切除腫瘤，降低顱內壓，減小腫瘤、緩解臨床癥狀，但受腦膠質瘤生物學特點(浸潤廣泛、腫瘤無邊界等)影響，僅實施手術難以徹底切除病灶，且即使于顯微鏡下完全將腫瘤切除，并將切除邊緣向外擴至2cm范圍組織，仍可有2%腫瘤細胞發生殘留。Christina 等[16]表明，高級別腦膠質瘤具有原位復發特性，且多發生于距原發病灶2cm左右范圍中，而通過放療可有效殺除殘余腫瘤細胞，降低疾病復發風險，提高生存率。本研究結果顯示，治療后兩組DDR2及VEGF OD值均較治療前改善，進一步佐證術后放療對改善高級別腦膠質瘤患者臨床療效意義重大，其主要原因在于本研究根據高級別腦膠質瘤患者腫瘤部位及形態對靶區照射劑量予以調整，并集中照射腫瘤部位，可顯著改善治療效果。

表 1 兩組臨床療效比較[例(%)]Tab 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[cases(%)]

另從本研究可知，研究組臨床療效、DDR2及VEGFOD值優于對照組(P＜0.05)，表明術后放療聯合替莫唑胺化療治療高級別腦膠質瘤效果更佳。高級別腦膠質瘤發病、進展及轉歸與腫瘤血管生成關系密切，通過抑制腫瘤血管生成，可減少腫瘤營養成分攝取量，以此減慢或抑制腫瘤生長，致使腫瘤處于休眠狀態。孫文博學者[17]表明，新毛細血管生成需不同連續步驟、介導及抑制多種血管生成因子(生長因子、趨化因子等)。新血管生成為評估高級別腦膠質瘤惡性程度及預后的重要指標，VEGF在內皮細胞移行與增殖過程中具有重要參與，高級別腦膠質瘤內腫瘤分泌VEGF明顯高于正常腦組織與其他正常器官。若VEGF表達水平增高，則會促進腦膠質瘤血管增長，進而為腦膠質瘤細胞生長提供充足營養成分，加劇病情。而DDR2為分布較廣泛的高度保守受體型酪氨酸激酶，其能促使細胞內基質金屬蛋白酶合成及分泌。國外大量研究證實，高級別腦膠質瘤發病及進展過程中伴有低氧、炎癥等微環境異常變化，此類因素可上調腦膠質瘤細胞內DDR2表達水平，并使其分泌大量基質金屬蛋白酶，推動腫瘤進展[18,19]。同時，DDR2含量越高，高級別腦膠質瘤細胞轉移能力更強，其惡性程度及侵襲性越高。

李子煌[20]及Grossman Harry[21]等指出，替莫唑胺分子量較小，可于正常生理PH值條件下直接轉化為具有生理活性的物質，且無需其他介質幫助，并發揮較高細胞毒作用。同時，替莫唑胺進入人體后于1～2h內血藥濃度即可上升至峰值，發揮藥效，并能輕易透過血腦屏障直接作用于靶細胞，且其和蛋白結合率僅為15%左右，能有效避免和其他藥物產生相互作用。同時，研究組MMSE及ADL評分、2年生存率優于對照組(P＜0.05)，表明該聯合干預方案在改善高級別腦膠質瘤患者認知功能及日常生活活動能力、提高生存率方面具有積極意義。主要是因放療在對腫瘤病變實施局部治療同時，可損壞血腦屏障，利于替莫唑胺作用于全身組織，消除潛在病灶，控制腫瘤細胞轉移。此外，Jeyapalan Jerrold等[22]表明，腫瘤細胞所處周期與其對放射線敏感性關系密切，而替莫唑胺為新型烷化劑，可對G1期腫瘤細胞形成周期特異性而發揮細胞毒作用，與放療聯合治療可顯著提升腫瘤細胞殺除效果。同時，替莫唑胺可改善腫瘤細胞缺氧情況及局部血液循環，增強腫瘤細胞對放射線敏感性，進而提高放療效果。本研究中，兩組均未出現Ⅲ及Ⅳ度不良反應，且兩組各不良反應發生率間無明顯差異(P＞0.05)，表明放化療聯合治療高級別腦膠質瘤不僅效果顯著，且安全性較為可靠。

綜上所述，術后放療聯合替莫唑胺化療治療高級別腦膠質瘤效果顯著，可有效降低酪氨酸激酶2和血管內皮細胞生長因子表達水平，改善患者認知功能及日常生活能力，提高治療效果及生存率，且安全性較高。

表 5 兩組1、2年生存率比較[例(%)]Tab 5 Comparison of 1 and 2 year survival rates in two groups[cases(%)]