復方α酮酸聯合費瑞卡對維持性血液透析患者蛋白質能量消耗的臨床觀察

王瑞，沈蓓莉，王素平，曹穎，曲青山

（鄭州人民醫院腎內器官移植科，河南 鄭州 450000）

蛋白質-能量消耗（protein-energy wasting，PEW）是慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患者機體內蛋白質、能量儲備下降，肌肉蛋白質合成率降低，分解速率增加，骨骼肌進行性消耗，并伴有微炎癥的一種營養與代謝狀態[1]。PEW普遍存在于CKD患者中，嚴重影響患者的生存質量，是不良預后和高死亡率的獨立危險因素之一[2]。目前防治PEW的方法較多，口服營養補充劑是最常規的方法。復方α酮酸是由多種氨基酸組成的復方制劑，費瑞卡是富含不飽和脂肪酸、無磷、無鉀、高熱量營養液，均為目前合適的腎衰型營養制劑。本研究主要觀察復方α酮酸聯合費瑞卡對于維持性血液透析蛋白質能量消耗患者的治療效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年11月—2018年2月在我院收治的PEW維持性血液透析患者60例，采用隨機數字表法分為兩組，各30例。對照組男14例，女16例；年齡17～67歲，平均年齡（52.48±13.03）歲；透析齡12～72個月，平均透析齡（27.2±9.8）月；其中慢性腎小球腎炎13例，糖尿病腎病5例，IgA腎病4例，狼瘡性腎炎2例，高血壓6例。治療組男16例，女14例；年齡18～65歲，平均年齡（51.35±12.84）歲；透析齡11～70個月，平均透析齡（26.8±9.3）月；其中慢性腎小球腎炎15例，糖尿病腎病3例，IgA腎病5例，狼瘡性腎炎1例，高血壓6例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

入選標準：維持性血液透析患者3個月以上，每周透析3次，每次透析4 h，年齡＞18歲。排除標準：1個月內的重度急性感染者；3個月內發生過急性心肌梗死、腦血管事件者；合并腸梗阻、潰瘍性結腸炎、急性消化道潰瘍等胃腸疾病者；合并腫瘤疾病者；活動性風濕性疾病，和/或糖皮質激素、免疫抑制劑應用者；妊娠期或哺乳期女性；依從性差者[1]。

1.3 方法

1.3.1 生化指標 采集周中透析前空腹靜脈血檢驗。采用自動血液生化分析儀檢測治療前和治療12周血常規、總膽固醇（total cholesterol，TCHO）、三酰甘油三酯（triglyceride，TG）、白蛋白（albumin，ALB）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、前白蛋白（prealbumin，PA）、血鉀（K）、血鈣（Ca）、血磷（P）、甲狀旁腺素（intact parathyroid hormone，iPTH）等指標。1.3.2 PEW診斷[1]選擇：①生化指標：血清ALB＜38 g/L、PA＜300 mg/L、TCHO＜2.59 mmol/L；②身體質量指標：身體質量指數（body mass index，BMI）＜23 kg/m2、干體質量下降（3個月＞5%或6個月＞10%）；機體總脂肪含量＜10%；③肌肉量：上臂中點肌肉周徑（arm medium circumference MAMC）下降（3個月＞5%或6個月＞10%）；④飲食攝入：標準化蛋白分解率（normalized protein catabolic rate，nPCR）＜ 0.8 g/（kg·d）；能量攝入＜ 25 kcal/（kg·d）（至少持續2個月）。上述4類指標必須足不少于3類方可診斷。

1.3.3 營養狀況及生活質量 ①營養不良-炎癥評分（malnutrition-in fl ammation score，MIS）[3]主要包括臨床病史、體質量指數、體格檢查及實驗室指標等，共10項評分指標，每項的分值為0～3分，總分為0分（正常）至30分（嚴重營養不良），分值越高營養越差。②主觀綜合性營養評估（subjective global assessment，SGA），分值越高，營養狀態越好；③以簡明健康狀況調查量表（SF-36）評估兩組生活質量，分值越高生活質量越好。1.3.4 研究設計 所有患者均規律血液透析（4 h/次，3次/周），優質蛋白飲食，給予復方α酮酸片（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，國藥準字：H20041442，規格：0.63 g/片）2.52 g，po，tid。治療組在此基礎上給予費瑞卡（原產國：德國，進口商名稱北京費森尤斯卡比醫藥有限公司）40 mL，tid，餐后1小時內口服，療程均為12周。分別于治療前和治療開始后12周檢測兩組Hb、PA、CRP、ALB、TCHO、TG、K、Ca、P、iPTH，通過觀察上述指標的變化來評價療效。

1.4 統計學處理

運用SPSS 19.0統計學軟件分析數據，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后各項指標比較

治療前兩組ALB、PA、CRP、TCHO、TG、K、Ca、P、iPTH比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療12周后，兩組ALB、PA較治療前明顯升高，且治療組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；P、iPTH、CRP較治療前明顯下降，且治療組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 營養狀態及生活質量

治療后兩組MIS評分較治療前下降，且治療組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；SGA評分、SF-36評分較治療前提高，且治療組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組治療前后各項指標比較

表2 兩組治療前后MIS、SGA、SF-36評分比較

3 討論

PEW是指CKD中發生的有機蛋白質能量儲備降低的“營養不良”狀態和代謝異常。在傳統蛋白質-營養不良概念的基礎上，PEW更強調骨骼肌、脂肪的異常分解與消耗，發病機制復雜，核心環節是蛋白質合成和分解代謝失衡，與食欲減退、能量攝入不足、微炎癥狀態、氧化應激、代謝性酸中毒、透析等因素有關[3]。PEW可增加CKD心血管并發癥及感染風險，降低患者的生活質量，增加住院率和死亡率，是CKD不良預后的最強預測因子之一，對于血液透析患者，PEW會增加CKD的患病概率[4]。

PEW的干預措施有很多，營養補充劑最常規的方法，特別是能量和蛋白質的補充[5]。腎衰竭維持性血液透析血磷過高是導致患者并發癥發生和死亡率增加的重要因素，對于透析病人來說，每日攝入的蛋白越多，血磷濃度越高。但是，蛋白質攝入量過少又是導致透析病人死亡率升高的危險因素。在透析中控制患者進食或給予口服腸內營養補充劑可明顯改善患者白蛋白水平和提高生存率[6-7]。復方α酮酸片可提供必需氨基酸，并盡量減少氨基氮的攝入，降低血磷和甲狀旁腺素水平，有利于改善低蛋白飲食患者的營養狀態。本研究結果表明，復方α酮酸聯合費瑞卡改善透析PEW患者營養狀況的同時，可降低P、iPTH水平，改善繼發性甲狀旁腺功能亢進，同時不增加血鉀、血鈣。

費瑞卡是一種口服高能營養液，脂肪含量53.8 g/ 100 mL，多不飽和脂肪酸含量豐富，占12.5 g/100 mL，無磷無鉀無蛋白。研究表明補充不飽和脂肪酸對血脂無不良影響[8]。本研究結果顯示，復方α酮酸聯合費瑞卡不增加患者血液中甘油三酯、總膽固醇水平。費瑞卡可提供充足熱量，糾正透析患者的蛋白質合成和分解代謝紊亂，最終增加蛋白質的凈合成率，促進內臟和肌肉蛋白質儲存；還能改善患者的消化道癥狀、提高食欲，改善營養狀況；并延緩腎臟病進展，改善PEW患者代謝及微炎癥狀態[9-10]。本研究結果顯示，治療12周后，兩組ALB、PA、SGA評分、SF-36評分較治療前明顯升高，且治療組高于對照組；CRP、MIS評分較治療前明顯下降，且治療組低于對照組。說明復方α酮酸聯合費瑞卡在改善PEW維持性血液透析患者營養狀況的同時，還改善炎癥指標，提高患者的生活質量。

綜上所述，血液透析PEW患者給予復方α酮酸聯合費瑞卡治療能夠明顯改善營養狀況和繼發性甲狀旁腺功能亢進，降低CRP，以改善患者代謝及微炎癥狀態，進而提高患者生活質量，具有重要的臨床價值。