西北貧困地區鄉村醫生培訓的問題與對策
——以隴南市鄉村醫生培訓為例

□陳 杰 孫小愛

2015年李克強總理在國務院常務會議上指出，要在未來醫改過程中深化醫藥衛生體制改革，部署加強鄉村醫生隊伍建設。特別強調鄉村醫生是最貼近億萬農村居民健康的“守護人”。甘肅省從2016年開始計劃用五年時間,對全省各地州市鄉村醫生，進行為期6個月的理論和實踐的培訓，以此來緩解目前全省鄉村醫生人員嚴重匱乏和醫療技術保障能力不足的問題。隴南市位于甘肅省東南部，人口約280萬。由于隴南地貌復雜多樣，農業基礎設施條件不足，農業經營方式相對落后，隴南屬于全省相對貧困的地州市之一，貧困不僅制約著隴南的發展，同時也影響著隴南280萬人口醫療保障體系的建設和發展。

一、鄉村醫生存在的必要性

2004年1月1日起實行的《鄉村醫生從業管理條例》，鄉村醫生經過相應的注冊及培訓考試后，以正式的執業資格開始上崗。根據2017年國家統計局數據，目前農業人口仍有5.7億之多，占總人口的41.48%，而農村人口區域分散，尤其是一些貧困地區農村，交通服務不便，經濟發展相對較慢，社會保障落后，人口日趨老齡化，農村醫療體系的升級道路還相對漫長，未來很長一段時期，鄉村醫生仍將是廣大農村近6億農民基礎醫療和公共衛生服務保障的主力軍。

二、鄉村醫生的現狀與存在的問題

(一)鄉村醫生沒有穩定的收入保障。鄉村醫生都是本地的農民，處于半醫半農狀態，醫改后的收入以國家補助為主，經過課題組深入調研，在現有的體制下，如果全身心投入到村醫本職工作，是很難保證全家人生活支出的，因待遇是按全村人口進行分配，所以人口較多的村收入會多點，人口較少的收入也相應減少，調研時部分村醫普遍反映“前來看病的人越來越少，藥品都是零差價，收入越來越少。一些家里困難的村民，醫藥費都是先欠著的，村衛生室大部分經費都是村醫自己承擔，社保也未完全落實。

(二)鄉村醫生業務能力普遍較低。大部分鄉村醫生普遍存在學歷較低的問題，也未經過正規專業的渠道學習和培養，一部分鄉村醫生的醫學知識來自于家里長輩的耳口相傳，鄉村醫生工作量大，固定待遇少，收入低，生活條件艱苦，許多醫學院校畢業生寧愿在城鎮從事非專業工作也不愿留在農村工作。致使農村醫務人員技術能力日趨下降，后繼乏人。業務能力的不足將與其所承擔的醫療衛生服務之間的矛盾將更為突出，勢必影響到農村基層醫療衛生的服務。

(三)鄉村醫生老齡化嚴重。鄉村醫生由于沒有很好的保障機制，致使很多村醫已經到了退休年齡，不敢退休，形成了年輕人嫌收入少不干，年紀大的不干又沒有其它收入來源，在課題組的調研中，有部分村醫年齡小，經過了解，都是家族祖輩一代代傳承下來干了幾代村醫，老了干不動了，就要求后代繼續干，而很多年輕人覺得干這個又沒前途，但又拗不過父輩，所以勉強繼續堅守，鄉村醫生隊伍面臨著人員整體老化、青黃不接的現狀。

(四)鄉村醫生考“證”難，一部分鄉村醫生不具備報考資格。隨著國家對醫療衛生工作準入資格的逐步規范，未來所有從事醫學類相關專業的人員，必須要有相關職業資格證書，而目前鄉村醫生普遍文化水平不高，很大一部分沒有相應的學歷，有一部分連考證的資格都不具備，同時現有考試內容與鄉村醫生實際工作不完全相符。如果不能很好地解決從業資格問題，未來能夠真正上崗的鄉村醫生，將會越來越少，不利于農村醫療體系的建設和發展。

三、出臺相應政策逐步解決鄉村醫生困境，建立長效培訓機制，確保效果

鄉村醫生作為農村醫療服務的主力軍，國家也不斷出臺一系列政策和辦法，用于解決鄉村醫生實際困難，隴南市衛生學校作為隴南市培訓機構之一，在近三年的培訓實施過程中，通過調查研究發現鄉村醫生培訓中的問題，并提出了改進措施。

(一)針對鄉村醫生老齡化嚴重，文化底子差現狀，定期進行學歷提升培訓。在學校三年中培訓的鄉村醫生，來自隴南市八縣一區的195個鄉鎮的自然村，從目前培訓的1,315名村醫里，30歲以下104人，30～40歲之間406人，40～50歲之間591人，50歲以上的214人，而40歲以下的510人，40歲以上達到805人，可以看出老齡化問題十分嚴重，而培訓的目的不僅要培養技術能力強的村醫，更要能長期在農村服務農民的村醫，而很多村醫年齡已經到了退休年齡，卻因為沒有保障而不敢退休，很多年輕人又不愿意從事這份費力不掙錢的工作，這充分說明在村醫的養老機制、待遇機制、進出機制上還存在一定的欠缺，使得年老的不敢休息，年輕的不愿進去，鄉村醫生“老齡化”不僅是年齡老化，還帶來了知識老化。根據調研統計，在我校培訓的1,315多名村醫里，具有大專及以上學歷的村醫133人，中專學歷1,103人，初中及以下占79人；45歲以上的村醫大多沒有考取執業(助理)醫師。建議相關部門把鄉村醫生學歷和能力提升作為一項長期任務來抓，通過和當地相關醫學類院校進行合作，定期對無學歷和無執業資格證書人員進行學習和輔導，讓村醫都能拿到相應的學歷畢業證書，在提高了學歷的同時，也具備了考取資格證書的條件，對村醫今后的發展將起到基礎性規范的作用，通過完善各項機制激活村醫崗位的人員循環系統，不斷補充新鮮血液，才可能讓鄉村醫生隊伍換發新的生機。

(二)給鄉村醫生適當減負，提升專業能力。在學校三年的培訓中，因公事請假的培訓村醫多達780余人次，理由都是要承擔本村的公共衛生服務工作，調研發現鄉村醫生公衛十四項內容確實工作量很大，而每名村醫每月都要對動態數據進行匯總和完善，大部分村醫在調研時談到，隨著基層公共衛生服務的增加，鄉村醫生真的是忙的不可開交，每天都埋頭填表格、整理資料等。坐在村衛生室里的時間大部分都交給了公衛服務，平時的外出也是花費在了與村民的家庭簽約和建立健康檔案上。現在公共衛生服務考核越來越細致繁瑣，每個月都有安排，增加了很多工作，讓鄉村醫生應接不暇。建議相關部門應當給鄉村醫生在公衛工作中適當減負，讓村醫能多騰出時間去進行診療操作和業務學習，目前大部分村醫自身業務能力不足，有的已經多年未參加過任何學習和培訓，對于一些常見病和多發病的認知還停留在以前的土辦法上，作為基層不可或缺的一支醫療隊伍，如果只在乎一些停留在紙上的成績，而忽視了這支隊伍的能力提升，這對于村醫未來發展將是非常不利的，相關培訓部門應當制定符合村醫實際的培訓學習計劃，同時給予鄉村醫生基本學習時間的保障，并利用現代化科技多種手段(如：微信、QQ、短信、網絡平臺等)，爭取實現每年有集中的專業學習，每月有衛生院的實踐學習，每天有在家的自我學習，通過多種手段的學習方式，才能在最有效的時間，最大限度地提升鄉村醫生的業務能力，才能讓他們更好地在基層醫療服務中發揮應有的作用。

(三)針對村醫業務能力差等突出問題，開展因地制宜的特色課程。在培訓的第一年結束后就發現部分課程按照原有制定的教學計劃開展，實際效果并不十分理想，2016年經過對473名村醫進行調研后，45%的村醫認為通過學習對自身提高很多，35%的村醫認為學習效果一般，20%的村醫認為參加培訓學習的意義不大，結業考試通過率不足60%，究其原因，一方面大部分村醫理論底子差，文化水平相對較低，對系統的醫學知識接受能力有限。另一方面，很大一部分村醫沒有接受過正規的醫學類基礎教育，對于一些疾病的因果關系難以捋順，使得一部分課程出現“聽不懂、學不會、跟不上”的情況。在第二學年的培訓中，針對村醫出現的這些問題，對課程及內容進行了相應的調整，結合村醫目前工作的特性，將基礎性的醫學課程盡量簡單講，跟村醫業務有關的課程重點講，對一些常見病、多發病，理論結合實踐邊操作邊講，把成本較低，實用性較強的中醫藥適宜技術作為核心講，在村醫培訓的過程中起到了很好的效果，村醫的學習興趣和學習態度有了明顯好轉，2017年、2018年鄉村醫生培訓結業考試合格率連續兩年呈20%速度遞增，經過問卷調查，87%鄉村醫生對培訓覺得非常有用，通過這些數據可以看到課程內容和形式的調整對鄉村醫生的學習效果有了明顯的改觀。

(四)依據各地生活標準，提高補助費用。鄉村醫生進修培訓項目由甘肅省省財政按每人6,000元給予補助，3,000元用于培訓院校經費，3,000元用于村醫為期6個月培訓的生活補助，甘肅省作為較為貧困的省份，能夠擠出資金用于鄉村醫生培訓，本身就是一件惠及全省基層農村醫療的大好事，但經費的相對不足也成為了這次培訓中的一些美中不足，3,000元的生活補助。均攤到每月生活費也就500元，每天約補助16元生活費左右，較低的生活費導致在校培訓期間還要貼補費用來學習，作為半農半醫基層醫療工作者，收入本身沒有充分的保障，現在還要貼補費用來學習，并且還耽誤了很多掙錢養家的時間，導致部分村醫學習心態不穩定，無法安心學習，課題組對1,408名村醫調研顯示，其中28.9%的村醫對培訓補助滿意，16.3%認為培訓補助一般，54.8%的村醫認為培訓補助相對較低。課題組認為鄉村醫生隊伍的長期建設，必須要有長效的培訓機制，而建立培訓機制就必須有足夠的經濟基礎作為保障，所以建議相關部門，能夠按照各地生活標準的不同，因地制宜地落實村醫生活補助，讓鄉村醫生能夠在足額的生活保障里，更好地投入到全省各級各類提升業務能力的培訓中去。