社會醫療保險中的道德風險與費用控制

□董 永

社會醫療保險是我國近年來的重要民生工程項目之一，也是社會保障體系的組成部分，社會醫療保險是借助契約或者是強制性的規范，對一定區域內的人群籌集醫療保險基金，從而公平地為每一個成員平均分攤由于疾病所引起的醫療費用補償的社會保險制度險種之一。社會醫療保險中的道德風險與費用控制，主要涉及醫療健康，是從醫療健康的角度分散疾病風險、保障勞動者身體健康等，現階段各個地區都有了較為完善的醫療保險制度，各地區政府也依據《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，逐一完善社會保險制度中存在的缺陷，嚴格遏制患者過度消費、醫院過度檢查和“以藥養醫”等現象，針對醫療保險市場中的“道德風險”，制定相應的策略和建議，嚴格控制好醫療費用擴張和上漲速率，消除道德風險對社會醫療保險發展的影響，控制和防范好醫療險中的道德風險。

一、我國社會醫療保險概述

自從1998年開始我國就建立了社會醫療保險制度，逐步建立了醫療保險體系的框架，改善了我國醫療保險體制，但至今為止仍存在醫療保險過度上漲和資源分配不均等問題，制定有效的保險制度和保險措施，導致我國醫療保險事業發展缺乏機動性，備受外界因素的制約。現代化社會民生工程中逐步推廣了醫療費用的使用人群，對于醫療費用增長過快的問題，也正在積極深入研究，目前導致社會醫療保險費用增加的原因一共有兩個，一是道德風險，二是實際醫療費用增加，因為社會保障制度從本質上還是一種社會經濟制度，具有社會性、非競爭性以及非排他性，道德風險引起的不良現象，進一步明確實際發展情況制定相應的改進措施，才有利于解決各種道德風險行為引起導致的不合理價格增長，將醫療價格維持在穩定范圍內。社會醫療保險是社會保障制度的重要組成部分，承擔著穩定社會秩序的作用，我國在社會主義建設中，理想狀況下醫療保險不應該隨著發生概率和醫療費用變化而改變，保險人的行為不影響事件發生概率以及增加醫療費用，但實際生活中醫療費用不完全由個體決定，還取決于對醫生的選擇、就醫習慣和所提供的保險服務，依據臨床實驗證實醫療保險中的道德風險也是醫療機構所面臨的重要風險，醫療保險一方面為患者醫療服務提供醫保動機和激勵機制，另一方面也為醫療機構過度供給提供條件，因而引發出“道德風險”問題。醫療保險中道德風險需要得到有效抑制，才能提高對醫療衛生資源的利用效率，阻滯醫療衛生資源的過渡消耗，達到資源的合理利用。

二、社會醫療保險中的道德風險和費用控制問題

社會醫療保險中的道德風險概念被應用到各個經濟領域中，道德風險指的是一方為實現利益最大化下所導致的風險，在社會醫療保險領域中道德風險普遍存在，醫療衛生體制存在較多的影響，醫療保險中道德風險具有較大影響力，做好道德風險的防范和約束，是控制好醫療費用的關鍵。費用控制既要順從價格的合理增長，又要規避不合理醫療費用消耗，防范好道德風險是控制費用的主要途徑，對于保險體系而言，道德風險和費用控制是兩大研究主題。市場經濟存在則道德風險不可避免，市場經濟效應和作用中必定會出現不作為行為，保險本身也是經濟制度之一，也會順應市場經濟發展規律，投保后人們對健康和醫療費用支出控制明顯減少，所以道德風險是不可避免的，產生道德風險的原因，有以下三點：一是疾病的不確定。疾病不確定則治療也會不確定，診斷界限模糊，為醫療服務者的道德風險提供了依據，為增加治療的確定性，減少醫療技術事故，醫生會采用“高、精、尖”醫療設備，患者出于安全考慮也會同意，也因此從就診開始增加了費用支出。二是醫療保險基金籌集不合理。目前醫療保險基金的籌集標準越來越高，加之目前的醫療保險覆蓋問題頻繁出現，人們為減少費用支出，就會用身邊人的處方，導致參保人在滿足自身利益需求的同時，還會出現不必要的資源浪費，導致醫療衛生資源配置不均衡，導致社會整體利益受損。三是醫療服務需求不受重視。目前醫療資源以及醫療費用都是直接由醫療服務供給方確定，服務需求方則不受重視，健康問題參保后，參保人認為自己擁有保險，則會放松對自身健康安全的要求，對于一些自己可以防范的問題不采取預防，慢性病的診斷也比較滯后，缺乏疾病的風險意識，需求方不珍惜國家的醫療保健事業優惠，也會導致醫療資源浪費，難以將資源運用到真正有需要的人身上，使用別人那份保險利益且浪費了自身的保險利益，進而制約了整個社會保險事業的發展。

三、社會醫療保險中的道德風險與費用控制策略

道德風險的防范要從醫療保險中的道德風險存在形式和實際情況入手，基于社會道德和法律法規，采取與醫療保障相關的措施，盡快促進社會醫療保險改革，積極提升醫療保險資源和醫療資源的利用效率，從而更好地發揮醫療保障制度，建立起健全的市場監督機制和提高醫療保險隊伍綜合素質和費用審核機制，保障醫療費用支出處于合理范圍之內，更好地發揮醫療保障制度的作用。第一，健全市場監督機制，將合理的競爭機制應用到醫療機構中，進一步完善依靠保障制度，構建符合醫療保險事業發展的醫療服務開放系統，衛生和社會保障部門要定期對醫療機構的服務進行審核，并發布對醫療結構服務效率和服務質量的審核報告，并對價值信息質量和藥品使用規范性進行公布，保證醫療服務能讓更多地了解和使用，患者在就診和醫療服務選擇中，也具有更多的知情權和醫療常規知識。第二，要依據患者需求建立醫療機構評價機制，基于患者對醫療機構服務、價格及行為的評價，對醫療機構進行審核和考評，提高群眾對醫療機構的監督作用，發揮醫療服務對象的監督作用，降低醫療機構對患者消費蒙騙，進一步實現醫療機構服務和價格的規范化。第三，要從基本藥物目錄入手，針對以藥養醫的行為進行全方位的審批，對各種醫療處方藥以及費用建立完善的文件審批機制，保證醫療機構派藥都是在監督下進行。

醫療保險隊伍綜合素質和治理能力的提升，需要加強對人員的監管和培訓，保證醫療人員處于完善的監管和監督體系之下，能得到有效的培訓和鍛煉，達到優良治理和全面監管的目的。醫療機構要依據自身實際情況開展多層次和多形式的學習活動，組織專業能力和職業素養培訓，以提高醫療保險隊伍的專業水平，并借助風險教育活動提高其風險意識和敬業精神。保證醫療保險隊伍人員能夠在實際工作中將全民醫療保險監管事情辦好，激勵保險人員提高自身的職業能力，積極應對時代帶來的風險問題和保險事業挑戰，承擔起醫療保險資源合理配置的職責，全身心地投入到全民醫療保險治理中，推動社會醫療保險事業可持續發展。

樹立大衛生概念，依托社區實現醫療保險和衛生服務的宣傳。為提高群眾的衛生保健意識，需要加強教育和宣傳力度，營造誠信文明的文化環境，做好醫療服務的規劃布局，深入結合醫療改革逐步推廣健康教育，做好健康預防工作。基于群眾的逐利動機和醫療消費趨高心理，需要針對參保人員的健康意識展開教育，從參保人員不合理就醫行為導致的醫療費用增長案例和動機展開教育，對群眾做好合理就業的指引與宣傳，抑制參保患者逐利動機，減少參保人員的消費趨高心理，宣傳教育中需格外強調健康和經濟兩方面的內容，從健康角度端正患者就醫態度，從經濟不合理消費提高群眾對自身利益的關注，醫療保險費用償付機制的行為管理和風險控制兩大功能，激勵參保患者小病、常見病不出社區，實現合理就醫。

四、結語

綜上所述，基于社會醫療保險中存在的道德風險和費用支出現狀，為減少道德風險對我國社會醫療保險事業發展的制約性，需要糾正群眾對社會醫療保險的看法，從醫療服務供需雙方入手，建立健全的醫療保險健康監督和教育宣傳機制，消除群眾逐利心理下的不良行為，并監督醫療機構的服務和價格，防范好道德風險實現費用控制。