某三甲醫院靜配中心出門差錯分析與防范措施

邱杏桃 方水涼

2010年我國原衛生部頒布了《靜脈用藥集中調配質量管理規范》[1]，靜脈用藥的集中調配，為臨床用藥安全有效提供有力保障。隨著醫院的發展，某三甲醫院靜脈用藥集中調配已覆蓋全院，開展了全靜脈營養液、普通藥物、細胞毒性藥物、抗感染藥物的配置，每日輸液配置量大約6 500袋。靜配中心出門差錯是指靜配中心的差錯未及時發現，問題輸液或藥品送至病區后發現的未使用于臨床的差錯。某三甲醫院靜配中心的工作流程：處方審核→排藥操作→沖配操作或藥品打包（靜推）→空瓶核對分科→配送。靜配中心工作細節繁多[2]，每一步驟都要保證輸液的質量和安全，出門差錯是經過了靜配中心流程上的各個步驟，沒被攔截，已到達臨床，被護士發現的差錯。出門差錯不僅存在錯誤用藥的風險，也降低了臨床的信任，如何進一步減少差錯的發生，確保用藥安全至關重要[3]。

1 資料與方法

1.1 資料

收集匯總某三甲醫院靜配中心信息系統2018年1—6月出門差錯相關數據。其數據的產生被臨床發現差錯輸液由靜配中心配送員工帶回并錄入信息系統中輸液回退模塊而產生。有些差錯比較直觀如溶劑錯誤；有些差錯比較難發現如劑量不準確。劑量不準確者一般是通過對比輸液顏色（藥品有顏色）或是稱重；兒科針筒配裝者核對刻度，此差錯的發現較難，數據可能相對不全。

1.2 方法

統計數據，分析出門差錯的比例、類型和內容，找出差錯原因。

2 結果

某三甲醫院靜配中心2018年1—6月配置的輸液量為1 168 310袋，出門差錯為286袋，出門差錯率為0.024%。按照差錯的類型分析，結果見表1。按照差錯內容分析，結果見表2。

3 討論

3.1 差錯分析

某三甲醫院每日的輸液量多而雜[4]，在實際操作過程中常易出現各種差錯[5]。對比表1差錯的類型，可以看出細胞毒藥物的占比最低。由于細胞毒藥物是一類特殊的藥物，相對于其他類藥物的配置，操作人員理應更加仔細。由差錯結果可判定操作人員操作不認真、核對環節不夠仔細、配置人員注意力不集中是主要的通病。差錯原因：（1）審方藥師職責是對藥物相互作用、藥物配伍禁忌、藥物用法用量等適宜性進行審核。某三甲醫院由于信息系統的支持，對不合理處方自動攔截，審方差錯為10例，占比3.50%。常見于新藥品的使用，系統無法及時維護，審方藥師因自身專業知識水平原因，對于藥品的新信息有欠缺，造成審方錯誤。如注射用奧美拉唑鈉，不同的廠家所用溶媒不同，阿斯利康（洛賽克）和廣東眾生生產的該藥物可選擇0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液，而海南靈康生產的該藥物說明書明確只能用0.9%氯化鈉注射液，禁止用其他溶液溶解或稀釋。（2）藥品錯誤和溶劑錯誤：藥品和溶劑少擺、多擺、漏擺、錯擺（品種和規格）等。聽似看似等相似藥品，一品兩規或同一規格不同廠家是造成此環節的主要原因。外觀相似藥品如氫溴酸山莨菪堿注射液與氫溴酸樟柳堿注射液，安剖和標簽顏色一模一樣，只是文字上的不同。聽似藥品如注射用米卡芬凈鈉與注射用醋酸卡泊芬凈。一品兩規如注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉，規格有1.25 g和0.625 g。同一規格不同廠家如鹽酸氨溴索注射液。溶劑常見擺錯的有250 mL的氯化鈉注射液與250 mL的5%葡萄糖注射液，5%葡萄糖注射液500mL和葡萄糖氯化鈉500 mL。（3）劑量不準確：非整袋的溶劑或是非整支的藥品，導致配置人員疏忽，配錯劑量。如10 mL蔗糖鐵+200 mL 0.9%氯化鈉注射液，根據蔗糖鐵說明書的標注，當其給藥方式為靜脈滴注時，1 mL本品最多能稀釋到20 mL 0.9%氯化鈉注射液中，即10 mL的蔗糖鐵最多能加到200 mL 0.9%氯化鈉注射液中。0.9%氯化鈉注射液一袋為250 mL，配置人員忘記抽取50 mL丟棄。（4）配送串科：核對分揀人員在空瓶核對分科室錯投其他科，少數是員工送錯科室。有些科室易混淆如普外一和普外二，骨科一和骨科二。（5）破損漏液：玻璃碎屑扎到、膠塞漏液、軟袋折痕等。原因：①配置人員操作臺面沒有擦拭干凈，有玻璃碎屑殘留。②沒有選擇合適規格的針筒進行操作，穿刺次數過多，進針不當造成膠塞脫落漏液等。③輸液袋多余的氣體沒有排出，壓力過大，擠壓滲漏等。④藥品上架擠壓或輸液在配送過程中震動擠壓等造成輸液袋折痕處漏液。⑤廠家輸液袋質量有問題等等。對比2016年的數據[6]，漏液率下降幅度超過了20%。原因：除了強化操作規程、加強培訓之外，主要原因是大輸液由軟袋改為塑料瓶，漏液現象的明顯減少。（6）其他：無貼標簽、打包安剖斷頭、溶解不完全、變黃等問題，原因：核對分揀人員沒有檢查成品輸液的澄明度、貼標是否正確、打包動作粗暴。

表1 出門差錯的類型百分比

表2 出門差錯的內容百分比

表3 流程上各環節的防范措施

3.2 防范措施

內錯是由內部人員及時發現，攔截并糾正，可以做出重新配置等相應的補救措施，未產生不良后果[7]。出門差錯是經過了連續的幾個環節沒被攔截直至臨床，雖然被護士發現未使用，但是存在的用藥安全的風險遠遠高于內錯，因此如何減少出門差錯的發生成為關鍵問題。

3.2.1 強化業務知識，規范配置操作，增強工作責任心 對新進人員進行崗前培訓，熟悉操作規程、崗位職責。通過日常業務知識講座和考核，督促大家加強業務學習，從根源上杜絕差錯隱患[8]。配置中心常見的差錯大部分是由于操作人員的疏忽大意或未嚴格按照操作規程調配藥品而造成的。因此，加強操作人員的工作責任心及“慎獨”精神很有必要[9]。人力資源是靜脈中心的重要保障，可進一步提高輸液質量，以免引發藥物調配差錯事件，若藥師不能及時更新醫學技術知識或者不具備扎實的專業知識，將引發醫囑不正確情況的發生[10]。

3.2.2 加強藥品管理及流程上各個環節的質量控制 加強藥品管理，重點在高危藥品、貴重藥品的管理，擺藥區藥品的擺放要做到合理布局，標識清淅。借助醫院的信息建設，提高信息化水平，把藥學信息融于醫院網絡管理系統[11]，靜配中心管理系統在每張處方設置唯一的二維碼，從審方→排藥→沖配→空瓶核對分科→配送→輸注等環節，通過軟件掃描二維碼做到可監控追溯。借助信息系統加強流程上各個環節的質量控制，盡量把出門差錯攔截，把外錯轉成內錯或是無錯。各個環節的防范措施，詳見表3。

3.3 優化、改進防范措施

對比某三甲醫院靜配中心2016年的數據[6]，出門差錯率下降了約0.006%，雖然下降率很低，但是配置的輸液量大，所以整體減少的差錯也很多，特別是普通藥物的差錯明顯減少。優化、改進防范措施：（1）業務知識的強化，加進了考核。（2）每年無菌操作、技能培訓并考核。（3）信息水平的提高：①增加了藥品輔助決策系統。②PDA排藥步驟必掃藥品二維碼。③停囑藥品歸位PDA掃描藥品二維碼。④藥品上架PDA掃描藥品二維碼。⑤差錯登記系統上線并掛鉤績效。

4 小結

靜配中心的工作是多環節相互配合的工作，提升成品輸液質量必須依靠團隊共同努力才能實現。出門差錯的分析有助于靜配中心發現問題，某三甲醫院靜配中心對防范措施持續優化改進，成效已有明顯提升，有效的防范措施能將出門差錯率降至最低，并為臨床提供安全、有效的靜脈用藥。我們的目標是零出門差錯，防范差錯于未然[12]，此舉對靜配中心的管理有重大意義。