姜黃素聯合甲氨蝶呤治療類風濕關節炎骨破壞的療效觀察*

林 靜 ，于慧敏 ，王 濤

（1．哈爾濱醫科大學附屬第二醫院中醫科，哈爾濱 150000；2．黑龍江省中醫藥科學院博士后工作站，哈爾濱 150000；3．黑龍江中醫藥大學中醫基礎理論教研室，哈爾濱 150000）

類風濕關節炎（RA）是一種多系統炎癥性自身免疫病，以近端指間關節、掌指關節、腕關節等小關節病變為主，病變呈對稱性、慢性、進行性，影像學早期僅表現為骨質疏松，病情進展可出現關節軟骨及骨的破壞，3 a內致殘率較高[1]，因此，防止骨質破壞，提高生活質量是RA治療的重中之重。中醫認為風寒濕邪的侵襲為外因，正氣虛損為發病的內因，將RA歸為“痹證”“厲節”，中藥姜黃辛散苦燥，性溫，破瘀通經之功卓著，而姜黃素是中藥姜黃的主要活性成分，在抗炎、免疫調節等方面發揮獨特優勢[2]，本研究通過對骨代謝相關因子骨保護素（OPG）及核因子-κB受體活化因子配體（RANKL）表達的觀察，進一步明確姜黃素抑制骨破壞的機制。

1 材料和方法

選擇符合研究條件RA患者，均來源于2015年10月—2017年5月哈爾濱醫科大學附屬第二醫院中醫科病房，按隨機數字表將128例分為對照組（64例）和治療組（64例）。對照組男31例，女33 例，年齡（45±10．31）歲，病程（11．94±8．02）a，中度貧血23例，輕度貧血41例；治療組男 32例，女32 例，年齡（48．39±9．70）歲，病程（9．43±7．93）a，中度貧血25例，輕度貧血39例，兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較無統計學差異（P＞0．05），具有可比性。

2 診斷標準和入組標準

2.1 西醫診斷標準 參照2009年美國風濕病學會（ACR）和歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）的RA分類標準和評分系統[3]，評分系統包括4個部分，總分大于6分以上可診斷RA。此評分更具優勢，強調了受累關節數、血清標志物、滑膜炎持續時間和急性時相反應物在RA診斷上的重要意義。

貧血的診斷標準[4]：通用標準為男性血紅蛋白（HGB）＜120 g/L，女性 HGB＜110 g/L，按嚴重程度可分為極重度貧血、重度貧血、中度貧血和輕度貧血。

中醫診斷標準[5]：參照2012版《中醫病證療效診斷標準》辨證為寒濕痹阻型。

2.2 納入排除標準 納入標準：1）符合RA西醫、中醫、貧血的診斷標準。2）3周內未服用相關藥物，以免影響療效觀察。3）患者及家屬知情同意。

排除標準：1）除RA外其他風濕免疫病有關節腫痛等表現者。2）有精神病史，婦女處于哺乳期和妊娠期患者。3）其他臟器病變，包括心腦肝腎肺和造血系統。4）抗腫瘤及免疫抑制藥物服用3周及以上者。

2.3 脫落標準 1）不能堅持試驗或退出試驗者。2）不接受規定時間的藥物治療，不按時復診者。3）治療中出現嚴重不良事件者。

3 試驗方法

3.1 給藥方法 對照組：甲氨蝶呤（上海信誼藥廠有限公司生產）12．5 mg，口服，每周1次，連續12周。治療組：加用姜黃素膠囊（陜西西大華特科技實業有限公司）100 mg，每日3次，連續12周。

3.2 觀察指標 采用改良疾病活動性評分體系（DAS），即DAS28評分對疾病活動性進行評估，DAS28（3）=[0．56sqrt（T28）+0．28sqrt（SW28）+0．70 ×Ln（ESR）]×1．08+0．16。DAS28 數值≤2．6 為緩解，2．6～3．2 為低活動度，3．2～5．1 為中活動度，＞5．1 為高活動度；采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測128例RA患者HGB、血小板計數（PLT）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、OPG、RANKL 水平。

3.3 安全性評價 治療前后監測患者血細胞、肝功能，記錄不良反應及進行相應處置。

3.4 統計學分析 采用SPSS 19．0統計軟件，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料采用構成比表示，組間比較采用卡方檢驗，P＜0．05為差異具有統計學意義。

4 結果

4.1 活動性比較 兩組患者治療后DAS28評分均較治療前有所降低，差異有統計學意義（P＜0．05）；治療組與對照組比較，下降幅度更大，差異有統計學意義（P＜0．05）。見表 1。

表1 兩組患者治療前后DAS 28評分比較（±s）Tab.1 Comparison of DAS 28 of patients between two groups before and after treatmen（t±s） 分

表1 兩組患者治療前后DAS 28評分比較（±s）Tab.1 Comparison of DAS 28 of patients between two groups before and after treatmen（t±s） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0．05；與對照組治療后比較，#P＜0．05。

例數64 64組別對照組治療組治療前 治療后4．59±0．79 3．07±0．81*4．66±0．96 2．28±0．80*#

4.2 HGB、PLT比較 兩組治療后HGB水平均有不同程度的上升，有統計學意義（P＜0．05）；治療組與對照組比較，升高水平不明顯，差異無統計學意義（P＞0．05）。兩組治療后較治療前比較PLT表達均下降，有統計學意義（P＜0．05）；治療組比對照組下降程度更顯著，差異有統計學意義（P＜0．05）。見表 2。

4.3 TNF-α比較 兩組治療后TNF-α水平均較治療前有不同程度的下降，有統計學意義（P＜0．05）；治療組較對照組下降水平更明顯，差異無統計學意義（P＞0．05）。見表 2。

表2 兩組治療前后HGB、PLT和TNF-α水平變化比較（±s）Tab.2 Comparison of changes HGB、PLT and TNF-α between two groups before and after treatment（x±s）

表2 兩組治療前后HGB、PLT和TNF-α水平變化比較（±s）Tab.2 Comparison of changes HGB、PLT and TNF-α between two groups before and after treatment（x±s）

注：與本組治療前對比，*P＜0．05；與對照組治療后比較，#P＜0．05。

組別 例數 時間 HGB（g/L） PLT（×109/L） TNF-α（ng/L）對照組 64 治療前 91．52± 6．27 278．48± 66．62 33．58±5．40治療后 122．14±11．64*189．69± 53．46* 21．11±4．84*治療組 64 治療前 90．53± 5．46 302．70±110．80 34．25±6．00治療后 125．05±13．99*169．89± 52．43*#19．63±4．38*

4.4 OPG表達水平比較 兩組治療后OPG表達水平均有不同程度的升高，有統計學意義（P＜0．05）；以治療組升高水平明顯，差異有統計學意義（P＜0．05）。見表3。

4.5 RANKL表達水平 數據顯示，治療后兩組RANKL的表達下降明顯，與治療前比較有統計學意義（P＜0．05）；以治療組下降更顯著，與對照組比較差異有統計學意義（P＜0．05）。見表 3。

4.6RANKL/OPG比值 兩組治療后，RANKL/OPG比值均有下降（P＜0．05），差異有統計學意義；以治療組下降水平更明顯（P＜0．05），差異有統計學意義。見表3。

表3 兩組治療前后OPG、RANKL、OPG/RANKL變化比較（±s）Tab.3 Comparison of changes of OPG，RANKL，OPG/RANKLbetweentwogroupsbeforeandaftertreatment（x±s）

表3 兩組治療前后OPG、RANKL、OPG/RANKL變化比較（±s）Tab.3 Comparison of changes of OPG，RANKL，OPG/RANKLbetweentwogroupsbeforeandaftertreatment（x±s）

注：與本組治療前對比，*P＜0．05；與對照組治療后比較，#P＜0．05。

對 治組別 例數 時間 OPG（pg/mL） RANKL（pg/mL） RANKL/OPG照組 64 治療前 537．45±178．21 384．11±139．80 0．71±1．03治療后 821．61±361．23*251．22±146．21* 0．31±0．38*療組 64 治療前 529．81±187．73 377．73±134．87 0．70±0．98治療后 967．72±343．38*#165．58±103．58*#0．17±0．18*#

4.7 安全性分析 治療過程中，治療組出現谷丙轉氨酶升高1例、胃腸道反應1例，不良反應發生率為3．13%；對照組出現谷丙轉氨酶升高1例、胃腸道反應2例、白細胞下降1例、口腔潰瘍1例，不良反應發生率為7．81%，兩組不良反應發生率差異無統計學意義（P＞0．05）。兩組經過對癥處置后可繼續觀察，未影響觀察結果。整個過程無嚴重不良反應發生。見表4。

5 討論

RA作為一種結締組織病，可出現多種炎性細胞因子升高，除滑膜病變外，還可出現血管炎、呼吸系統、神經系統、血液系統等關節外損害[6]，HGB下降和PLT升高是典型的血液系統損害，出現輕度至中度正細胞貧血[7]，當伴有失血、營養不良、感染及服用抑制骨髓造血藥物時，可以使貧血達到重度。HGB下降的程度與疾病活動性及骨破壞呈正相關，提示疾病預后[8]；PLT可參與免疫反應，與炎癥因子的直接或間接作用相關[9]，PLT升高程度與活動性滑膜炎數目及關節外表現相關。因此，HGB和PLT可以成為判斷RA病情活動及預后的指標[10-11]。本研究顯示，姜黃素聯合甲氨蝶呤能降低DAS28評分及PLT、TNF-α水平，提高HGB水平，且優于單用甲氨蝶呤組，提示這種藥物組合能改善患者癥狀、抑制炎癥因子的釋放，可顯著控制活動期病情。RA發病早期骨量丟失明顯，破骨細胞數目增多，成骨細胞數目減少，骨吸收大于骨形成，兩者數量失衡在發病中起決定性作用。Visnjic等[12]研究結果均提示成骨細胞在骨髓造血中具有重要的作用，Zhu等[13]發現骨密度下降，可伴隨造血組織體積的下降及成骨細胞的下降，研究證實小鼠去卵巢后骨質疏松的同時伴隨有造血功能的減退，提示骨質疏松與造血可能有關。本研究顯示RA伴貧血患者RANKL/RANK/OPG骨代謝調節軸在骨破壞的過程中發揮重要作用。RANKL是位于破骨細胞細胞膜上的NF-κB受體激活劑，與核因子-κB受體活化因子（RANK）結合，不僅能使破骨細胞前體被誘導分化，還能激活成熟的破骨細胞，發揮骨吸收的功能。OPG是天然的RANKL誘騙受體，可抑制前破骨細胞及成熟破骨細胞的分化和吸收，增加骨密度。有研究顯示在RANKL/RANK/OPG作用下，信號通路Wnt和NF-κB被激活，破骨細胞活化，骨量流失[14]，并且，RA外周血RANKL/OPG比值高者，骨破壞更加明顯[15]。邱艷等[16]的研究數據提示RA大鼠在應用姜黃素后，RANKL/OPG比值及骨密度水平均顯著增加。本研究顯示，姜黃素聯合甲氨蝶呤能有效降低RANKL、RANK 水平及 RANKL/OPG 比值（P＜0．05），升高 OPG 水平（P＜0．05），提示此用藥組合可能通過抑制破骨細胞的分化成熟，調節成骨細胞和破骨細胞失衡狀態以發揮其抗骨吸收的作用。RA在中醫學中又被稱作“尪痹”“鶴膝風”“白虎厲節”等，歸為“痹證”范疇，風、寒、濕是痹證發病的重要外因。中藥姜黃辛散溫通，外散風寒，內行氣血，善于通痹止痛，內外兼顧，針對寒濕所致痹痛功效頗佳。姜黃素作為姜黃的主要成分，具有清除自由基、抑制炎癥介質、免疫調節等多重作用，不僅能降低白介素-6（IL-6）、TNF-α等因子的表達，還能調節T、B淋巴細胞、巨噬細胞等的活性，發揮強大的免疫調節作用[17]。Kloesch等[18]研究表明姜黃素能通過誘導人成纖維樣滑膜細胞凋亡而發揮抗炎作用，因此建議將姜黃素治療作為RA等疾病的天然療法。本研究結果顯示，64例寒濕痹阻型RA患者應用姜黃素膠囊聯合甲氨蝶呤療程12周結束后，DAS28評分下降明顯（P＜0．05），并且 PLT、TNF-α、RANKL 表達水平明顯下降，OPG、HGB水平明顯升高，RANKL/OPG比值顯著降低（P＜0．05），表明此聯合用藥可以抑制炎癥細胞因子的活性，改善RA癥狀及關節功能情況，提高患者生活質量。

表4 兩組患者藥物不良反應發生率比較（±s）Tab.4 Comparing of adverse drug reaction between two groups（±s） 例（%）

表4 兩組患者藥物不良反應發生率比較（±s）Tab.4 Comparing of adverse drug reaction between two groups（±s） 例（%）

總不良反應發生率對照組 64 1（1．56） 2（3．13） 1（1．56） 1（1．56） 5（7．81）治療組 64 0（0．00） 1（1．56） 1（1．56） 0（0．00） 2（3．13）組別 例數 白細胞減少胃腸道反應肝功能受損口腔潰瘍