檢驗科在醫院中心制模式下的科研教學實踐探討

童學東，鄧 昆

(重慶醫科大學附屬第三醫院檢驗科，重慶 401120)

現代醫學教育模式起源于1910年ABRAHAM報告中提出的“將科研與臨床整合”[1-2]，歐美發達國家沿用這套模式至今，醫學教育與科研模式已相當成熟。我國教學醫院仿效歐美，起步較晚，其定位也是集醫教研于一體的綜合性大學附屬機構。但經過幾十年的發展，大多數教學醫院仍停留在培養學生從教科書過渡到臨床實踐的平臺階段[3]。這導致學生知識綜合性不強、學科之間的聯系減弱。重慶醫科大學附屬教學醫院引入以系統疾病為主體的中心制模式，該模式在臨床部門組織結構上，科室設置按器官和系統分類為原則，聯合內外科，以“疾病中心”為臨床醫療業務運行單位，開展團隊診療服務模式[4]。檢驗科是醫院所有科室中擁有實驗樣本最豐富、研究信息最多、檢測技術最全、實驗設備最先進的科室，中心制模式下檢驗科對醫院的科研教學發展尤為重要。本文將結合國內外的教學醫院科研教學經驗，探討如何最大限度地發揮檢驗科在中心制模式下對醫院科研教學的作用。

1 中心制與科研

1.1醫院傳統科研開展模式 醫學研究是醫學科學和醫院發展的動力。傳統的醫院科研以臨床科室下設的課題組為單位展開，科室間科研團隊交集甚少，學科交叉不足，對前沿知識把握不完整。部分科室將科研人員與臨床工作人員分開，科研人員專職科研工作，不參與臨床；而臨床人員僅處理患者，不司科研。這不僅會造成臨床病例資源的極大浪費，同時也不利于人才的培養和學科建設。在此模式下，醫院管理層缺乏對檢驗科的重視；檢驗醫師自身定位低、很少主動接觸臨床；臨床醫師也多把檢驗科定位為單純的機械性檢驗科室，致使海量的臨床數據不能得到充分的整合利用[5]。

1.2中心制模式下整合科研資源，激發臨床研究創新 2008年，美國疾病預防控制中心(CDC)發布的“檢驗醫學：國家現狀報告”中提到：實驗室醫學是跨臨床、科研和公共衛生管理的學科[6]。美國臨床實驗室(如MD Anderson cancer center)大多認為，病理學和實驗室醫學科(Pathology and Laboratory Medicine)是臨床診療與基礎科學的橋梁，該部門承擔了跨學科基礎、臨床及轉化研究。因此在我國，相對應的檢驗科應當是銜接臨床與科研的橋梁科室，檢驗醫師則面向全院提供技術支持和服務，協助各科室完成相關課題和研究生科研能力培養的紐帶。

中心制模式下檢驗科可以從以下兩方面帶動醫院科研創新：一、及時跟進臨床診療：如ICU在處理有感染風險的危重患者時，在送檢微生物培養標本的同時會經驗性使用抗菌藥物。但隨著ICU治療時間的延長，患者致病菌可能發生轉變，可能出現新的致病菌或者致病菌產生耐藥。此時培養結果已不能幫助臨床解決實際問題。這時，檢驗科參與中心制模式不但可以很好解決上述問題，還能將檢驗與臨床的矛盾轉化為課題。首先，在臨床處理患者的過程中檢驗醫師及時跟進患者病情進展及臨床用藥情況；當發生耐藥時，檢驗科可以利用專業優勢，對致病菌做質譜或者16s rRNA測序，準確鑒定；然后通過大樣本統計分析找出此類患者病原菌動態變化規律；最后在反饋臨床的同時形成研究成果。二、將非常規檢驗參數關聯臨床診斷。如 SUN等[7]研究發現，血小板平均體積(MPV)有望作為ST段抬高性心肌梗死的標志物。檢驗科成千上萬個如MPV的獨立檢測指標，任何一項都有潛在的與臨床結合的研究價值。所以，臨床尚有許多待研究的課題可以發揮中心制檢驗的學科優勢。

2 中心制與教學

2.1當前教學醫院現狀 長久以來醫院的教學管理與醫療存在著較大矛盾[8]。出于成本的控制需要，醫院的實習生、進修生多只能成為醫院的低成本勞動力；多數醫院投入的教育經費非常少；教學醫院普遍存在重醫療，輕教學的現象。而教學醫院過分強調學生所在科室知識面的完整、深度，而較少涉及以問題為導向( PBL)的自我學習過程。此模式下，必然涉及多學科知識，上述傳統的臨床科室教學模式難以實現，檢驗科參與臨床教學更是一紙空談。

2.2中心制模式下檢驗科參與開展多學科PBL教學 2013年中國合格評定國家認可委員會發布的《醫學實驗室質量和能力認可準則》中明確指出：“實驗室應建立與用戶溝通的以下安排，為選擇檢驗和使用服務提供建議，包括所需樣品類型、臨床指征和檢驗程序的局限性以及申請檢驗的頻率；為臨床病例提供建議；為檢驗結果解釋提供專業判斷”[9]。這就要求在培養檢驗醫師過程中必須緊密結合臨床。中心制模式下的醫學教學創新包括基于問題的學習、自主學習、綜合教學、評估和信息技術。以問題為導向的學習有助于激發學生創新意識，自主學習讓學生大膽探索，綜合教學則可加強學科間的聯系。

中心制模式下檢驗科參與臨床PBL教學可以從向臨床解釋檢驗項目入手。以凝血檢查中常見的D-二聚體為例，D-二聚體是一個用于下肢深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)的常規排除性檢驗項目，其對DVT和PE的陽性預測值分別僅為43.8%和33.1%[10-11]，且不同試劑廠家及實驗室差異較大。對這類檢驗項目，臨床醫生可能了解其主要臨床應用，但不知其應用的局限性，尤其不理解檢驗人員所熟知的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、似然比、方法學差異等概念，而這些概念對于臨床利用檢驗結果分析病情尤為重要。此時，檢驗醫師結合臨床開展PBL教學，不僅可以加強溝通協作，利于臨床診斷，也有利于優秀臨床醫師和檢驗醫師的培養[12]。

3 實踐效果分析

本院通過兩年的中心制科研教學實踐，取得了良好的效果。主要體現在：教學方面，學生對知識的掌握更系統、全面，對疾病的理解更具有中心制思維，同時也激發了學生自主學習探索的興趣。科研方面，各科室積極溝通協作，在實踐工作中提出創新點，將疑難病例、罕見病例整理歸納發表。目前已發表相關論文數篇，并已培養出優秀本科論文。

4 展 望

重慶醫科大學附屬教學醫院檢驗科參與醫院中心制后，醫生對檢驗項目的認識、解讀及方法學局限等有明顯認知提升。通過與臨床反復溝通探討，有助于檢驗科提高自身專業水平，更好地服務臨床和患者。檢驗醫師在參與中心制病例討論過程中提出的問題有可能給臨床醫師帶來靈感、開闊思路，相互學習、促進進一步學習提高，同時提高科研水平，拓展研究領域，從而達到“互利共進”的目的。誠然，當前檢驗科參與中心制尚處于探索階段，許多學科優勢遠未發揮出來，以后還可從以下幾處改進：醫院增設科研合作課題，增強醫院教學與科研人才培養能力；檢驗醫師更多地主動參與病例討論、模擬演練、角色建模等，最終實現“患者跟著醫生走”到“醫生跟著患者走”、“科研跟著中心制走”。