肛瘺切開加內括約肌減張縫合術治療低位單純性肛瘺

楊繼閩，閆秋芳，邱勝民

肛瘺是臨床上常見的肛腸疾病，其主要癥狀是反復的肛周腫痛、潰破流膿，在我國發病率約占肛腸疾病發病人數的1.67%～3.60%，在國外約為8%～25%［1］。傳統的肛瘺切開術作為低位單純性肛瘺的首選手術治療方法，臨床療效己肯定，但在治療過程中須將患者部分內括約肌切斷，因而造成部分缺損。雖然大部分學者認為切開齒線以下的括約肌對肛門功能沒有損傷，但是有數據表明18%～52%的患者會出現肛門自控能力減弱［2］，表現為精細控氣、控便的能力下降，急便感，甚至出現漏氣及漏液等輕度肛門失禁現象。為解決這一問題，筆者所在科自2017年開始采用肛瘺切開加內括約肌減張縫合術治療低位單純性肛瘺，取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月—2017年12月濮陽市油田總醫院肛腸科收治100例低位單純性患者，隨機分為兩組。試驗組50例，男39例，女11例；年齡 18～67 歲，平均（32.2±6.1）歲；病程 1 個月至 20年，平均（6.8±4.9）年。對照組 50例，男 40例，女 10 例；年齡 21～68 歲，平均（31.8±6.8）歲；病程 3個月至18年，平均（2.9±5.2）年。兩組病例在年齡、性別、病情方面進行比較，無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 所有患者的診斷按照中華中醫藥學會肛腸專業委員會發布的 《肛裂、直腸脫垂、肛瘺、痔的診斷標準（試行草案）》中低位單純性肛瘺的診斷標準：內口在肛隱窩，僅有一個管道并通過外括約肌深層以下者。

1.3 納入標準 （1）符合上述低位單純性肛瘺診斷標準。（2）年齡在 18～70 歲之間，性別不限。（3）無肛門功能和形態異常者。

1.4 排除標準 （l）結核、梅毒、克羅恩病、艾滋病等所致的肛瘺。（2）具有嚴重的心、肝、肺、腎、血液等疾病，不適宜手術者。

1.5 治療方法入院后常規術前檢查及準備，局麻或鞍麻下，根據瘺管位置取左或右側臥位。用細探針從肛瘺外口探入，在對應的肛竇處尋找內口，必要時從外口注入亞甲藍輔助尋找內口，將探針從內口穿出后。試驗組：沿探針切開皮膚、皮下及外括約肌皮下部，清晰暴露出瘺管及內括約肌，仔細游離內括約肌及瘺管壁。然后挑起內括約肌，將游離的內括約肌分成均勻等長的兩股，分別約長1 cm，將兩股內括約肌分別在瘺管穿行位置的兩端切斷，形成“Z”字形，斷端輕微結扎絲線防止回縮，向兩側移開切斷的內括約肌，暴露瘺管，沿探針切開瘺管壁及病變的內口肛竇，處理內口，然后輕微提起瘺管，在瘺管穿行內括約肌平面，緊貼瘺管后壁蚊式鉗分離管壁與周圍組織，形成垂直于瘺管的隧道。然后分別通過結扎內括約肌的絲線牽引將離斷的內括約肌一側斷端自隧道穿出，注意防止內括約肌的扭曲不平整，與另一斷端用4-0可吸收線間斷縫合，完成內括約肌減張縫合術，術中注意防止縫合張力過大。碘附油紗壓迫創面，適量敷料包扎。對照組行傳統肛瘺切開術，沿找到內口后，沿探針切開皮膚、皮下、肛周肌肉及瘺管，掻刮瘺管，處理內口，修剪創緣，油紗塞肛，適量敷料包扎。術后處理試驗組和對照組完全相同，抗生素預防感染，痔瘡栓納肛，每日中藥熏洗及換藥。

1.6 觀察項目

1.6.1 療效 術后療效判定標準參照國家中醫藥管理局 《中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫病證診斷療效標準》。痊愈：臨床癥狀及體征均消失，無間斷流膿情況，傷口愈合。好轉：癥狀改善，無間斷流膿情況，病灶或傷口縮小。未愈：癥狀及體征均無變化，創面不愈合或創口殘留小孔間斷流膿。

1.6.2 復發情況 復發指肛瘺手術創面完全愈合后，原手術切開部位再次出現肛瘺或膿腫者，即再次出現反復的肛周腫痛、潰破流膿等。

1.6.3 肛門功能評價 （1）創面完全愈合后根據Wexner評分［3］對兩組患者肛門功能進行主觀判定，具體判定項目及評分見表1。（2）肛管直腸測壓情況。創面完全愈合后通過安徽生產的單囊四導肛管直腸測壓儀（ZGJ-D3型），對肛門功能進行客觀判定，比較兩組術后肛管靜息壓、肛管舒張壓、肛管最大收縮壓等的數值變化。

表1 Wexner評分

1.6.4 疼痛程度評估 對兩組患者術后整體疼痛水平進行評估。0級：無疼痛或稍感肛門下墜不適。Ⅰ級：疼痛不明顯，可耐受，無需應用鎮痛藥物。Ⅱ級：疼痛較明顯或有明顯的肛門下墜感，口服鎮痛藥可以緩解。Ⅲ級：疼痛明顯，嚴重影響日常生活或睡眠，口服鎮痛藥物效果差，需注射鎮痛藥。

1.7 統計學方法采用SPSS 13.0統計學軟件進行統計分析。組間資料比較采用t檢驗和方差分析，等級資料比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 療效方面 兩組患者均治愈，治愈率100%，均未出現復發，兩組比較無顯著性差異（P>0.05）。

2.2 肛門功能主觀評價方面 術前試驗組與對照組 Wexner評分沒有顯著差異 ［（0.89±0.792）vs（0.77±0.717），P>0.05］，術后試驗組 Wexner平均評分（1.33±1.0），對照組（2.45±0.882），兩組比較存在顯著性差異（P<0.05）。

2.3 肛門功能客觀評價方面 術前試驗組與對照組在肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管舒張壓等各方面兩組無顯著性差異（P>0.05），術后試驗組三項指標與術前相比無顯著性差異（P>0.05），對照組三項指標較術前明顯降低（P<0.05），見表2。

表2 肛管直腸測壓（±s）

表2 肛管直腸測壓（±s）

注：術前兩組比較，P>0.05；術后試驗組與術前相比，P>0.05；對照組與術前相比，P<0.05。

對照組術前 術后 術前 術后肛管靜息壓 61.40±17.75 59.24±16.87 62.24±17.12 43.41±18.25肛管舒張壓 32.75±12.57 31.64±13.42 33.10±13.07 27.12±10.86肛管收縮壓 102.47±30.35 100.84±29.50 103.07±28.15 92.14±27.28組別 試驗組

2.4 術后整體疼痛水平 兩組比較無顯著性差異（P>0.05），見表 3。

表3 各組術后疼痛效果［例（%）］

3 討論

目前手術是治療肛瘺唯一有效而徹底的方法。各項研究表明，內括約肌反射的完整性、肛管內外括約肌的完整性、肛門局部上皮電生理感覺，以及瘢痕組織引起的肛管缺損是影響肛門節制功能的重要因素［4-6］。傳統的肛瘺切開術因為切斷部分內括約肌造成內括約肌斷端的回縮，愈合后可能造成肛門內外括約肌的完整性缺乏，甚至部分患者出現“凹槽”樣肛門缺損，從而造成肛門控制能力減弱，精細控便能力下降。越來越多研究證實，肛管靜息壓的維持約50%～75%來自肛門內括約肌，其功能的良好對于控制排便起著至關重要的作用。Christnesne發現，肛管缺損是肛瘺術后肛門失禁的主要因素，建議治療肛瘺時應盡量減少肌肉組織的損傷，避免肛管缺損的產生，從而保護肛門功能［7］。因此，在肛瘺手術過程中如何能盡可能地保護肛門括約肌，減少肌肉組織損傷，減少術后瘢痕的形成是良好手術的關鍵，也是臨床工作者及患者的迫切需求。

該試驗基于保護肛門內括約肌的目的，采取肛瘺切開后修補內括約肌，達到了維持內括約肌環完整性的目的，更好地保護了肛管肌肉組織和功能，術后肛門各項功能指標良好；而對照組在手術過程中切斷肛門內括約肌后不做修補，雖然沒有產生明顯的肛門失禁，但肛門的功能無論是主觀還是客觀方面均出現了不同程度的下降，由此可以看出肛瘺切開后修補內括約肌優于單純切開手術。手術過程中若直接先切開瘺管及內括約肌，然后縫合內括約肌兩斷端，有可能造成縫合處肌肉張力過大，斷端分離，修補失敗。該試驗引入了肌肉吻合中“減張”的理念，通過在肛門內括約肌瘺管穿行部位兩側“Z”字形離斷，使肛門內括約肌的修補在無張力下進行，不存在血運不佳的情況，提高了修補的成功率，使術后肛門內括約肌維持肛管靜息壓的作用基本不變，減少了術后肛門功能下降概率。同時“Z”字形修補后將縫合點放置于瘺管后壁的兩側，避免了瘺管壁的壓迫，血供良好，進一步提高了修補的成功率。

肛瘺切開加內括約肌減張縫合的方法，減輕了手術對肛周肌肉尤其是肛門內括約肌的損傷，使手術造成的損傷和破壞程度最小化，可以最大程度地保持肛門括約肌的完整性，保護了肛門的正常功能和外觀不受影響，治療效果良好，不增加術后復發率，術后疼痛及愈合時間與傳統手術相當，效果良好，值得推廣，但手術操作相對復雜及對高位肛瘺的治療效果仍需進一步研究。