通過“醫養結合”模式降低敬老院壓瘡發生率的探索

江雪梅 楊曉丹

摘 要 目的：探索“醫養結合”模式下護理干預對提高敬老院護理員壓瘡相關知識和降低壓瘡發生率的效果。方法：2017年2月采用隨機抽樣法抽取敬老院內臥床老年患者60例和護理員20名，開展為期9個月的壓瘡知識、技能培訓及現場干預指導。采用自制問卷調查干預前后護理員的壓瘡知識知曉率和護理技能變化以及老年患者對護理員的滿意度。結果：護理員的壓瘡知識知曉率由干預前的22.86%升至干預后的89.28%，護理技能從30.63%升至86.25%，均較干預前明顯提高（P<0.01）。干預期間60例老年患者均未發生壓瘡，患者對護理員滿意度從干預前的54.4%提高至干預后的80.0%。結論：對敬老院內護理員開展壓瘡防治知識及技能培訓切實有效，可提高護理員的壓瘡護理水平，有效控制臥床老年患者的壓瘡發生情況，提高患者生活質量。

關鍵詞 壓瘡；醫養結合；護理員；護理干預

中圖分類號：R632.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）04-0034-03

Exploration of reducing the incidence of the elderly pressure sores at nursing home by “integration of medical service and aged service”

JIANG Xuemei， YANG Xiaodan

（Department of Nursing of Huating Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201816， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of nursing intervention under the mode of “ integration of medical service and aged service “ in the improvement of the knowledge of pressure sore of the nursing workers in the nursing home to reduce the incidence of pressure sores. Methods： In February 2017， 60 bedridden elderly patients and 20 nursing workers in the nursing home were selected by random sampling method to conduct nine months of pressure ulcer knowledge， skills training and onsite intervention guidance. The self-made questionnaire was used to investigate the changes of knowledge awareness rate and nursing skills of nursing workers before and after intervention， and the satisfaction degree of elderly patients to nursing workers. Results： The awareness rate of pressure ulcer knowledge among nursing workers increased from 22.86% before intervention to 89.28% after intervention， and nursing skills increased from 30.63% to 86.25%， which were significantly higher than those before intervention （P < 0.01）. No pressure ulcers occurred in 60 elderly patients during the intervention period. The satisfaction of the patients with nursing workers increased from 54.4% before the intervention to 80.0% after the intervention. Conclusion： It is effective to train nursing workers knowledge and skills of pressure ulcer prevention and treatment in the nursing home， which can improve the nursing workers pressure sore care level， effectively control the occurrence of pressure sores in bedridden elderly patients， and improve the quality of life of the patients.

KEY WORDS pressure sore； integration of medical service and aged service； nursing worker； nursing intervention

隨著老年人口比例增多，老年性疾病也在增加，壓瘡作為長期臥床老年患者的最常見并發癥之一，已成為評價各級醫療機構護理質量的重要指標[1]。人口結構的迅速老齡化與家庭養老功能的弱化已對現有的社會養老保障機構提出了日益嚴峻的考驗。中國老齡科學研究中心的抽樣調查數據顯示，我國有20%以上的高齡老人日常生活需要照料和看護，20%～50%需要長期照料的患者受到壓瘡的困擾[2]，這就要求護理人員在壓瘡防治方面給予足夠的重視。然而，由于人力資源不足，在大多數民營、小型、基層的養老機構中承擔老年人護理工作的主要是缺乏醫學護理相關知識的護理員，他們在工作中往往帶有隨意性和盲目性[3]。上海市嘉定區華亭鎮衛生服務中心（簡稱中心）自2013年3月開始在華亭敬老院開展“醫養結合”工作，發現由于護理員對壓瘡缺乏正確的認識，且照護措施落實不到位，致使部分老年患者的壓瘡進展迅速，缺乏自理能力的長期臥床老年患者的壓瘡發生率居高不下。本文報道對護理員進行壓瘡相關護理知識及技能培訓后收到的較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年2月采用隨機抽樣法抽取上海市嘉定區華亭敬老院內長期臥床老年患者60例及20名護理員為研究對象。60例患者中，女37例，男23例，平均年齡（78.4±6.6）歲，入院1～3年；生活自理能力重度依賴（Barthel指數≤40分），尚未發生壓瘡，意識清晰，思維正常，可配合調查。20名護理員均持有護工上崗證，其中女18名，男2名，平均年齡（43.2±3.3）歲，從事該工作（7.5±4.4）年，護理患者6～8例，文化程度文盲4名，小學13名，中學3名。20名護理員均有較好的閱讀和語言表達能力，與調查人員溝通無障礙；配合度較高，能積極主動參與培訓并自覺落實預防壓瘡措施。護理員以往的壓瘡防治相關知識來源于工作經驗的有17名（85%），同事間交流的有15名（75%），經專業教育機構培訓的有1名（5%），無人參加過專題講座或通過書籍、網絡自學相關知識。

1.2 方法

1.2.1 調查方法

采用課題組自行設計的護理員壓瘡知識調查問卷調查干預前后護理員的壓瘡知識（壓瘡基本概念、好發部位、危險因素）和壓瘡照護技能（預防措施、護理方法），每題設 知曉、 部分知曉和不知曉3個選項。問卷中的自評部分設有學習意愿、獲取知識來源、現存疑問等條目。老年患者滿意度調查問卷設有對壓瘡相關護理內容、護理員服務態度、基礎設施等方面的滿意條目，其中 “非常滿意”4分、“滿意”3分、“較滿意”2分、“一般”1分、“不滿意”0分。

1.2.2 干預方法

參考2014年新版國際壓瘡指南[4]及2016年NPUAP更新的壓瘡定義及分期系統[5]，結合敬老院實際情況，設計制作并發放壓瘡防治宣傳手冊。對20名護理員集中開展2次培訓，以PPT授課形式系統講解壓瘡理論知識，內容盡量通俗易懂，便于理解，著重針對基線調查中體現的薄弱部分，如壓瘡概念、原因、易患部位等；視頻學習結合現場模擬，演示如何正確協助患者翻身、使用便器、按摩、皮膚護理，氣墊床及翻身墊的選擇及使用等。其后每月進行2次（10日和25日）現場指導，共16次，每次2～3 h，現場示范正確預防壓瘡措施，逐步糾正護理員不當的操作行為，及時反饋患者的感受，并針對照護患者的不同情況進行個案分析和指導。收集照護過程中存在的共性問題，每月25日進行有針對性的集中培訓，共8次，并對護理措施實施后的效果進行跟蹤及評價。

1.2.3 質量控制

調查人員均接受統一培訓，逐一發放問卷，由被調查者自行獨立填寫，完成后當場回收。不能獨立填寫問卷的患者及部分護理員由調查人員以問答形式協助完成。干預前后發放問卷80份，回收80份，有效回收率為100%。

1.3 統計分析

2 結果

2.1 護理員壓瘡知識知曉情況

干預后護理員的壓瘡相關理論知識和防治技能知曉率明顯高于干預前（P<0.01，表1）；干預前后護理員的壓瘡理論知識知曉率見表2。

2.2 患者滿意度情況

干預期間， 60例患者均未發生壓瘡。干預后患者對護理員的服務滿意度明顯高于干預前（P<0.01，表3）。

3 討論

3.1 敬老院護理員壓瘡知識欠缺

近年來，壓瘡護理相關研究進展迅速，濕性愈合理論、壓瘡評估理念等新觀念不斷涌現，為臨床壓瘡防治工作提出了更專業有效的指導思路。然而直至2009年，壓瘡發生率與20年前相比仍未有明顯下降[4]。壓瘡預防的研究不僅應從患者本身出發，更應關注護理人員的專業知識與護理質量。

老齡化人口的增加與家庭養老功能的弱化使得越來越多缺乏自理能力的老人選擇進入養老機構，但大多養老機構存在醫療護理水平不足的問題。從表2可見華亭敬老院內護理員壓瘡預防嚴重不足，且壓瘡預防措施滯后，護理干預前壓瘡理論知識知曉率僅為22.86%，壓瘡防治技能知曉率為30.63%。本研究發現大部分護理員對壓瘡的概念及分期十分模糊，無法識別并排除引起壓瘡的危險因素，僅對壓瘡的好發部位稍有了解。對壓瘡概念認識不清容易導致護理員將血栓性潰瘍、失禁性皮炎等臨床表現與壓瘡相混淆，從而影響壓瘡的判斷，出現誤報、漏報。而對于壓瘡分期的正確判斷是采取相應護理措施的前提，干預過程中發現部分護理員不認為Ⅰ期壓瘡及可疑深部組織損傷屬于壓瘡范疇，延誤了治療，致使壓瘡進展迅速。此外，護理員對壓瘡防治技能掌握不足，無法為臥床老年患者提供專業規范的壓瘡預防護理，導致敬老院歷年來壓瘡發生率居高不下。

3.2 護理干預效果明顯

護理員作為敬老機構中從事護理活動的主要群體，大多文化水平較低，未系統的接受過醫學護理方面的知識及技能培訓，在工作中往往帶有盲目性及隨意性[3]。本研究通過基線調查了解到護理員壓瘡防治相關知識主要來源于以往工作經驗及同事之間交流，從未參加過壓瘡相關專題講座及培訓，長此以往，知識的缺乏勢必會導致壓瘡護理安全存在隱患[5]。本研究顯示，通過為期9個月的集中培訓、現場示教、個案指導能有效提高護理員壓瘡防治相關知識及技能的知曉率，掌握基本的壓瘡護理技能，提高學習意愿及工作積極性。同時，老年人對于壓瘡相關護理及護理員服務態度的滿意度也得到了大幅提升。

3.3 “醫養結合”模式下探索養老機構壓瘡管理

有研究認為，“醫養結合”模式將是未來養老服務機構的主流[6]，“醫養結合”作為近年來逐漸興起的新型養老模式，得到了政府部門的大力扶持。“醫養結合”模式的推行將社區醫院的醫療資源輻射到轄區內的養老院，使醫療服務技術與養老保障模式對接，滿足了老年生活保障需求中“養”與“醫”的結合[7]。本中心自2013年與華亭敬老院合作以來，對最為突出的壓瘡問題實施干預，使老年患者的壓瘡發生率逐年下降，本次研究納入的60例老年患者在干預期間均未發生壓瘡，提示“醫養結合”模式下定期開展有針對性的培訓學習、積極采取干預管理措施能有效控制壓瘡的發生，提高長期臥床老年患者的滿意度及生活質量，該模式值得進一步研究推廣。

參考文獻

[1] 王泠， 鄭修霞， 王杉， 等. 174名臨床護士掌握壓瘡預防知識的現狀調查[J]. 中國護理管理， 2006， 6（1）： 21.

[2] Zulkowski K， Langemo D， Posthauer ME. Coming to consensus on deep tissue injury[J]. Adv Skin Wound Care， 2005， 18（1）： 28-29.

[3] 賈靜， 仇曉溪. 養老機構護理人員壓瘡預防知識的現狀調查[J]. 護理研究， 2012， 26（4C）： 1083-1085.

[4] 王泠. 2014 版國際《壓瘡預防和治療：臨床實踐指南》解讀[J]. 中國護理管理， 2016， 16（5）：577-580.

[5] The national pressure ulcer advisory panel. National pressure ulcer advisory panel Announces a change in terminology from pressure ulcer to pressure injury and updates the stages of pressure injury[EB/ OL].（2016-04-13）[2016-06-13].http：//www.Npuap.org

[6] 馮丹， 馮澤永， 王霞， 等. 對醫養結合型養老機構的思考[J]. 醫學與哲學， 2015， 35（4A）： 25-28.

[7] 袁曉航. “醫養結合”機構養老模式創新研究[D]. 浙江大學， 2013.