張喜奎教授辨治痛風性腎病經驗淺談

郭 蓉 指導：張喜奎

（福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350003）

痛風性腎病，又稱慢性尿酸性腎病，是指由于體內嘌呤代謝紊亂，致血尿酸過高，導致尿酸鹽在腎臟沉積、結晶而引起腎損害的一類疾病［1］。根據本病臨床表現，初期以關節疼痛為主要表現者可歸屬于“痹癥”“歷節病”等范疇；后期導致腎臟明顯病變者可歸屬于“水腫”“虛勞”“溺毒”“關格”等范疇［2］。

導師張喜奎教授為全國首屆中醫藥高等學校教學名師、福建中醫藥大學博士生導師，從事中醫臨床、教學科研30余年，辨證準確，用藥靈活，療效確切，在臨床中形成了獨特的中醫腎病辨治思想。筆者有幸師從學習，獲益良多，現將其治療痛風性腎病經驗整理如下，以供借鑒。

1 對痛風性腎病病因病機的認識

張師認為：痛風性腎病病因病機復雜，乃多種致病因素共同作用而發，為本虛標實、虛實夾雜之證，其本虛在脾腎虧虛，標實當責為痰、濕、熱、瘀之邪痹阻。多因感受濕熱，或過食海鮮肥甘厚味之品，釀濕成痰，濕熱內生；或年過中年，腎陰虧虛，外邪引動，內外相合為病。痰濕熱毒內郁，氣滯血瘀，痰、濕、熱、瘀多個因素相互膠結，共同致病。經年累月，邪實循經入絡，阻滯腎絡，氣機郁滯，血行不暢，病邪盤踞難祛，積毒為害；且伏邪內耗，脾腎虧虛，每遇勞累或感受外邪而引動，故本病易反復發作。其病理演變有以下特征。

初期病變在關節、經絡，以關節紅、腫、熱、痛為主要表現，多由于濕熱相結，阻于關節，久則生瘀化痰，阻滯經絡，氣血凝閉，而致關節灼熱疼痛、紅腫、屈伸不利［3］；痰、濕、熱、瘀痹阻關節，濕熱之性下行，流注經絡關節，病以腳部關節最為多見；邪熱痰濁久瘀經脈，竄入營分，而疼痛常于陰盛陽衰之夜間加重。

后期病久以正虛為主，邪實深入，內舍于臟，而致病情進展。熱毒內結，傷及正氣，正氣虧虛，熱毒傷陰，腎陰耗傷，陰津不足，形成氣陰兩虛之證，其表現既有脾氣虧虛、陰虛火旺之主癥，又有熱毒未清之虛實夾雜癥。脾氣虧虛，運化不力，腎虛下關不固，氣化功能不足，而夜尿增多；腰為腎之府，腎虛失滋，故腰酸而痛；脾失轉輸統攝，腎失收攝封藏，加之陰虛火旺、濁毒損傷腎絡，血液精微外泄，而有血尿、蛋白尿；水濕內停外溢，可見浮腫；氣虛及陽，或腎陰虧虛，陰損及陽，陽氣受損，病又可致陰陽兩虛之證；本病病情遷延不愈，進一步發展可致濁毒內蘊，正氣衰竭，臟腑功能虛損，甚則發為關格、癃閉等惡候。

2 分期辨證論治

張師認為虛實并見乃本病基本病機，臨床應重視辨證論治，以扶正祛邪、標本兼顧為基本治則，并結合痛風性腎病的臨床表現，將本病分為急性發作期和慢性緩解期分期辨證論治。

2.1 急性發作期 此期多屬濕熱痹阻證，以邪實為主，痛風急性發作癥狀為其主要表現，臨床表現為關節紅腫熱痛、疼痛劇烈、活動受限、屈伸不利、夜間加重，或下肢水腫，腰酸疼痛，可伴惡寒發熱，口渴，大便黏膩不爽，或便秘，舌質紅，苔黃或黃膩，脈弦數。張師認為急性發作期應當“急則治其標”，治以緩急止痛，清熱除濕。方用芍藥甘草湯加減，方藥：白芍 30 g，炙甘草 10 g，黃芪 20 g，土茯苓 20 g，百合 20 g，山慈菇 20 g，薏苡仁 20 g，雞血藤 20 g。如尿中有砂石者，可加雞內金15 g，海金沙20 g，金錢草20 g；若伴口干、口苦、口臭等熱甚表現者，可加石膏20 g；若腰痛明顯者，可加桑寄生12 g，杜仲12 g等；若肌酐、尿素氮升高者，酌加大黃3～9 g；若關節紅腫熱痛明顯者，可予忍冬藤20 g，海桐皮20 g。此證雖為濕熱痹阻，若關節疼痛劇烈者，可加附子9 g，但需與知母等寒藥相配，乃取附子走而不守，通關開痹之用，使其熱性除而功不減，此取其用而棄其性之意也。方中白芍、甘草相伍，酸甘化陰，緩急止痛，改原方甘草為炙甘草，補中緩急之力更佳；黃芪健脾補氣，氣充津布，氣旺血行，則痰濕自化，瘀血得除，熱無所依；土茯苓、百合、山慈菇、薏苡仁四味藥可清熱利濕、化濁通痹，且經研究證實其均具有促進尿酸鹽排泄、降低尿酸的作用，為臨床治療痛風常用藥味；雞血藤活血養血，舒筋除痹。

2.2 慢性緩解期 本期邪實表現不甚，多以正虛為主，患者病情相對穩定，關節疼痛不明顯，或程度較急性期減輕。治當扶正為主，兼以祛邪，結合本病病機特點及傳變規律，又可將本期證型分為氣陰兩虛和脾腎陽虛二型。

2.2.1 氣陰兩虛 該型患者多表現為關節不痛，或可有局部關節腫脹疼痛，疼痛不劇，倦怠乏力，少氣懶言，食少納呆，或伴水腫，腰酸而痛，手足心熱，咽干口燥，夜尿增多，大便干燥，舌質紅，苔薄白，脈細數。張師認為慢性緩解期多病情遷延，關節疼痛緩解，然邪實耗傷正氣，疾病表現為虛實夾雜之候，以本虛為主，當標本兼治，以益氣養陰、化濕去濁為治法。方用黃芪二至丸化裁，方藥：黃芪20 g，女貞子12 g，旱蓮草 12 g，茯苓 12 g，山慈菇 20 g，薏苡仁20 g，百合20 g。若脾虛濕困較重，加澤瀉12 g，炒谷麥芽各12 g，陳皮12 g等；若眠差、多夢者，加炒棗仁 15 g，牡蠣30 g，鱉甲 18 g等；如伴見口干、五心煩熱者，加知母9 g；若腰酸或腰痛嚴重者，加杜仲12 g，桑寄生12 g等；若尿頻，或夜尿多者，加芡實12 g，金櫻子15 g，雞內金12 g等。方中黃芪、茯苓能實土封堤，防止精微外漏；女貞子、旱蓮草滋陰益腎以治其本，腎陰復腎精充，腎關固而腎氣化，精微得布；山慈菇可降低尿酸，針對病因治療，此辨病與辨證相結合也。

2.2.2 脾腎陽虛 該型多由病變日久，氣陰虧損較重，損及陽氣而致。患者多表現為關節疼痛不明顯，或經治療疼痛較前減輕，腰酸腿軟，倦怠乏力，畏寒肢冷，氣短懶言，食少納差，腰膝酸軟，或伴惡心，嘔吐，大便不實，夜尿增多，舌質淡，苔薄白，脈沉細。張師認為此證乃病久傷及脾腎陽氣，脾腎陽氣虧虛，水濕運化失常，內生濕濁，濁毒內蘊，郁聚腎絡，使病情加重，此乃因虛致實，故治當從本入手，以益腎健脾、溫陽泄濁之法治之。臨床選用大黃附子湯加減，方藥：生大黃（后下）3～9 g，炮附子（先煎、久煎）9 g，黃芪 20 g，白條參 9 g，山慈菇 20 g。若關節痛、尿酸較高者，酌加土茯苓20 g，薏苡仁20 g，豨簽草20 g等；若身困乏力者，可加茯苓12 g，澤瀉12 g等；如腰部冷痛、腰膝酸軟明顯者，則加入狗脊12 g，杜仲 12 g，桑寄生 12 g，川斷 12 g等；若小便清長、夜尿頻多者，加入金櫻子15 g，芡實12 g，益智仁12 g等。方中附子溫陽氣，暖命門，溫坎水，破陰凝，陽氣足則氣化正常［4］；大黃降濁化毒，祛瘀陳新，導邪從下焦而去，與附子同用，寒性除，而存泄濁之力；黃芪、白條參補脾益氣，運化水濕，配伍山慈菇清熱解毒，使補而不助邪。

病例介紹

患者楊某，男，60歲，初診日期：2018年8月11日。主訴：雙足趾關節間歇性疼痛10余年，加重3 d。既往史：有痛風病史10余年，腎功能異常病史1年。現病史：10年余前不明原因出現雙足趾關節疼痛，紅腫熱痛，屈伸不利，于當地醫院查尿酸示444 μmol／L，診斷為“痛風性關節炎”，間斷服用“秋水仙堿、洛索洛芬鈉片”等藥物，痛風時有發作，后出現蛋白尿。1年前體檢發現腎功能異常，肌酐129μmol／L，未予重視，未做特殊治療。3 d前患者因食用海鮮后，雙足趾關節疼痛加劇，灼熱紅腫，壓痛明顯，于我院查尿常規：尿蛋白（+），尿潛血（++）；腎功能：肌酐156 μmol／L，尿素 5.3 mmol／L，尿酸 671 μmol／L。 現癥：患者雙足關節疼痛，腰酸，身困乏力，無惡心、嘔吐，寐欠安，夜尿頻，每晚2～3次，大便2～3日一行，黏而不爽，納尚可，舌質紅，苔黃膩，脈弦。西醫診斷：痛風性腎病，痛風性關節炎，慢性腎功能不全。中醫診斷：痹癥（濕熱痹阻證）。治以緩急止痛，清熱除濕，降濁祛毒。選用芍藥甘草湯加減，處方：白芍 30 g，炙甘草 10 g，生大黃（后下） 6 g，黃芪 20 g，土茯苓 20 g，百合 20 g，山慈菇 20 g，薏苡仁 20 g，桑寄生 12 g，雞血藤 20 g，枳實 12 g，紅曲 6 g。 7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2018年8月18日二診。服上藥7劑，關節偶痛，疼痛輕微，身困，手足心熱，腰酸，夜尿頻，每晚2～3次，大便已通，日1～2次，質稀，舌質淡，苔白，脈沉。復查尿常規：尿蛋白（+），尿潛血（+）；腎功能：肌酐 126 μmol／L，尿素 4.45 mmol／L，尿酸 445 μmol／L。病屬慢性緩解期，證屬氣陰兩虛，治宜益氣養陰，化濕去濁。方用黃芪二至丸加減：黃芪30 g，女貞子12 g，旱蓮草 12 g，山慈菇 20 g，百合 20 g，茯苓 12 g，生大黃（后下）9 g，川續斷 12 g，桑寄生 12 g，金櫻子15 g，芡實 12 g，雞內金 12 g。14劑，水煎服，日 1劑，早晚分服。

2018年9月1日三診。患者訴服藥后，現關節無明顯疼痛，大便質稀，日1～2次，余證較前緩解，舌質淡，苔白，脈沉。續服上方14劑以鞏固療效。

2018年9年15日復診。患者查尿常規：尿蛋白（-），尿潛血（-）；腎功能：肌酐 103 μmol／L，尿素3.58 mmol／L，尿酸 306 μmol／L，療效滿意。

按：本案患者病情遷延，素有氣陰虧耗，內有固邪擾動，復感外邪，外邪引動而急性發作，屬濕熱痹阻證，故遵“急則治其標”的原則，治以緩急止痛，清熱除濕，降濁祛毒，重在祛邪，方用芍藥甘草湯加減，兼用通腑泄濁之品，導邪毒從下焦而出。二診之時，關節疼痛緩解，邪實不甚，本虛之象外顯，按分期辨證論治，屬慢性緩解期之氣陰兩虛證，不可過用清熱祛濕之品，當以扶正為主，予黃芪二至丸化裁，此“同病異治”是也。三診，藥已中的，效不更方，以復正氣、清余邪。張師認為本病乃脾腎虧虛為本，故治療之時，常配伍補腎健脾之品，在分清主次、抓準主機的基礎上，重視扶正祛邪，標本兼治，隨癥加減，則取效甚佳。

3 結 語

痛風性腎病是一種慢性疾病，目前西醫對降尿酸治療療效確切，但對預防痛風性腎病的發生，尤其是對已經出現腎損害的病情控制尚存在一定的局限性，而中醫學在這方面卻有自身優勢［5］。本病病機復雜，但究其根本乃本虛標實、虛實夾雜之證。張師認為臨證時當根據痛風性腎病臨床特點，抓準病因病機，分清標本緩急，按照急性發作期和慢性緩解期分期論治。急性發作期多為濕熱痹阻之證，治以緩急，清熱除濕為主；慢性緩解期以氣陰兩虛和脾腎陽虛為主，分別治以益氣養陰、化濕去濁和益腎健脾、溫陽泄濁。遣方用藥，隨癥加減，往往可以取得較好臨床療效。