嚴桂珍教授治療咳嗽變異性哮喘臨床經驗

李麗君，李 希

（福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350003）

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是一種不典型的支氣管哮喘，多以陣發性刺激性干咳、少痰或無痰、咽癢、遇風誘發或加重等為主要癥狀［1］。臨床上因其癥狀與支氣管炎、慢性咳嗽等疾病相似，缺乏典型性及特異性，故常易被誤診誤治，病情遷延不愈，影響患者生活質量，甚至可進展為支氣管哮喘［2］。嚴桂珍是我院主任醫師、福建中醫藥大學教授、福建省第二屆名中醫，從事中醫臨床和教學工作四十余載，對中醫藥治療哮喘、CVA等呼吸系統疾病有著豐富的臨床經驗和獨到的見解。筆者有幸跟隨嚴教授門診學習，受益匪淺，現就嚴教授從肺腎論治CVA的臨床經驗作如下介紹。

1 病因病機

雖然CVA臨床表現上易與其他疾病如支氣管炎、其他慢性咳嗽等相混淆，但嚴教授據多年臨床觀察，認為惡風、惡冷、惡氣味、夜間咳嗽等癥狀是該病具有的特征性表現。因該病易失治、誤治，可進展為支氣管哮喘，故嚴教授認為其當屬中醫“哮咳”范疇，但又較典型的哮病癥狀輕。

嚴桂珍教授根據臨床經驗將CVA主要病因病機歸納為以下幾點。首先，本病多感受外邪，當以風邪為主，以寒為次。隋·巢元方在《諸病源候論》云：“十種咳嗽，風咳為首”，《素問·太陰陽明論》中云：“傷于風者，上先受之”。風為百病之長，風邪善行而數變，易與其他邪氣夾雜致病，入咽，犯肺，邪氣失于表散，內郁于肺，深潛不去，故表現為咳嗽陣作，時發時止，咳嗽反復發作；風為陽邪，風勝則癢，故多咽癢作咳；又風為陽邪，容易化熱，甚至化火，煎熬津液，傷耗陰精，所以其咳嗽多無痰或少量白黃黏痰；但少數患者若風夾寒邪，則可見白色泡沫痰。嚴教授認為風邪不只是單獨出沒，常易與寒邪呼之而出。寒性收引，寒與風交作，易刺激氣道，故臨床表現多為惡風、惡冷、惡氣味。羅社文［3］認為風邪致病應是CVA整個發病過程的關鍵所在，主張治療上應將疏風祛邪貫穿始終，這也是嚴教授治療此病的一個關鍵切入點。其次，該病于素體偏陽虛者多見。CVA患者雖無典型的腰酸膝軟等腎虛或腎陽虛表現，但其多先天稟賦不足，或有支氣管哮喘家族史，或有過敏性鼻炎、蕁麻疹等病史，患者素有腎氣偏虛，元陽不足。《靈樞·營衛生會》云：“營出于中焦，衛出于下焦”，衛氣根于腎中陽氣，又“衛氣至陽而起，至陰而止。”衛氣具有固護肌表、司腠理開合作用，因衛氣夜入于陰，使衛氣不能溫分肉、充皮膚，肌表失護。《內經》有云：“形寒飲冷則傷肺”，《諸病源候論·久咳嗽候》亦云：“肺感于寒微者，即成咳嗽”。而CVA患者以夜間咳嗽為主癥，夜間衛陽虛于表，而陰寒之邪趁襲，使肌表郁遏，直傷肺衛之氣；又衛氣根于腎陽，故腎陽虛者加重肌表郁遏，肺衛之氣耗傷更甚，致肺失肅降，氣道攣急，發為咳嗽，因而本病多表現為夜間多咳嗽。同時腎氣虧虛，正氣不足，無力達邪于外，易感外邪引觸，從而反復發病，甚則進展為哮喘。 晁恩祥教授［3－4］亦認為：金水同源，呼吸相應，肺金之虛，多由腎水之虛所致，臨床上夜間咳嗽的時間特點也反證了肺腎虛是本病潛在的病機根本。

縱觀本病病因病機，嚴教授認為本病當屬肺衛不固，風邪侵襲，兼有潛在的腎陽虛。因此，在治療上善用溫藥，攻補兼施，標本兼治，不僅要宣肺止咳、祛風散寒，同時宜兼以調補肺腎。

2 肺腎雙補，標本同治

嚴教授自擬巴芪辛祛風除癢止咳方加減治療CVA，對改善該病臨床癥狀具有良好療效，一定程度上也預防了該病的復發和進展。本方由黃芪、巴戟天、細辛、白蒺藜、杏仁、蜜紫苑、蜜麻黃、地龍、厚樸、黃芩、甘草組成。其功效：其一，疏風宣肺止咳，方中蜜紫菀入肺經，潤肺下氣，止咳化痰；蜜麻黃、苦杏仁是中醫治療哮喘及CVA的主要藥物［5］，二藥配伍一宣一降，既達邪利肺氣而平喘，又復肺氣宣降之權，使邪氣去而肺氣和；蟲類藥最能搜風，加入地龍，取其走肝經，平肝木，入絡搜風之功，同時對于咳嗽較劇、咳甚欲喘者，又能解痙緩急；厚樸行氣燥濕化痰；白蒺藜輕揚疏散，不僅能疏風止癢，對于久咳患者亦有疏肝解郁之效。其二，益氣固表散寒，兼補肺溫腎。嚴教授善用溫藥，方中黃芪甘微溫，入肺脾經，不僅能固表氣，實肌腠，亦可補中氣益肺氣；輔以細辛、巴戟天，入肺、腎經，細辛辛散溫通，能外散風寒，同時與巴戟天合用，取其“少火生氣”之意，溫腎化陽，陽氣健旺，衛表得固，從而抵抗風寒之邪從皮毛而入，減少發病。《丹溪心法·咳嗽十六》述：“干咳嗽，難治，此系火郁之證。乃痰郁其中，邪在其中”，故方中黃芩為佐藥，清瀉肺熱，同時又能防止方中麻黃、細辛之類過于溫燥；甘草為使藥，調和諸藥。諸藥合用，表里同治，升降兼施，溫潤并用，肺腎雙補，以復肺之氣機升降，使咳嗽自平。本方加減：若鼻塞流涕或素有過敏性鼻炎等癥狀者，加白芷、辛夷花、川芎之類祛邪通竅；若惡風、惡冷，易反復者，加白術、防風之類益氣固表；若年老體弱者，加人參、白術、黃芪或六君子湯以培土生金；若痰多咳嗽者，加白前、桔梗、薏苡仁、浙貝母等增強宣肺化痰之力。

3 趨利避害，減少復發

嚴教授認為肺系疾病治療過程中，提倡應及早進行肺康復。除運用中醫中藥祛邪利肺，使正氣存內，邪不可干之外，認為飲食起居等各方面的協調，也有利于肺康復，不僅能促進疾病向愈，更旨在驅除誘發因素，減少復發的可能。《素問·生氣通天論》曰：“自古通天者，生之本，本于陰陽”，人與天地陰陽息息相通，相互通應，應順應四季。而環境和生活方式的變化是哮喘患病率迅速升高的主要原因［6］。嚴教授常言：CVA及支氣管哮喘患者，因存在腎陽不足的可能，故值夏日或夜間，忌貪涼飲冷或把空調溫度調得過低，致陽氣耗傷，陰陽失調，虛邪賊風客于其形，易致疾病反復；同時宜常曬席被，遠離花粉、動物毛等易致哮喘誘發的過敏原等。《素問·上古天真論》中亦云：“上古之人……法于陰陽，和于術數，飲食有節，起居有常……而盡終其天年”，強調要順應自然陰陽變化規律，不僅要鍛煉身體，也需要良好的飲食起居，方能形神得俱，而盡天年，而這亦是肺康復治療思想的一部分。

4 體 會

目前學術上對CVA的認識與診治可謂“百家爭鳴”，雖有“五臟皆令人咳，非獨肺”之言，但臨床治療上偏于疏風止咳之法者甚多。嚴教授從病因病機角度出發，治病求本，善用溫藥，注重肺腎兼顧，不僅改善患者的臨床癥狀，而且減少了疾病的復發，也在一定程度上控制了疾病的進展。但“三分藥，七分養”，在CVA疾病向愈的過程中，不僅要靠藥物治療，更需要患者自覺順應四時調護。