1例青年腦小血管病NOTCH3基因多態性研究

隋冉冉,胡琳晢,卓明星,王銘惠,吳 杰

(吉林大學第二醫院 神經內科，吉林 長春130041)

伴有皮質下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病(cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leucoencephalopathy,CADASIL)是遺傳性腦小血管病，病因是第19號染色體上的NOTCH3基因突變。我們在臨床工作中收集到的1例影像學改變酷似CADASIL的散發性腦小血管病病例，檢測了NOTCH3基因外顯子的情況，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

患者，女，32歲，因發現左側腎上腺腫瘤5天于2012年11月18日入我院泌尿外科住院。既往健康。入院查體：血壓180/100 mmHg，內科系統查體未見異常，神經系統查體未見異常。心臟彩超示：左室略增大，左室向心性肥厚。二尖瓣口、三尖瓣口及主動脈瓣口輕度返流。免疫常規:梅毒抗體檢查(TP) 5.132。梅毒血清學試驗(RPR)：梅毒原倍 陽性(+)，稀釋(2倍)弱陽性(+-)。醛固酮(臥位)262.87pg/ml(48.5-123.5)，醛固酮(立位)281.91 pg/ml(63-239.6)。腎上腺CT示：左側腎上腺腫瘤可能性大。患者自述近1年記憶力差，請神經內科會診。進行神經心理量表檢查，簡易智能精神狀態量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)29分，回憶能力2分(正常3分)，蒙特利爾認知評估量表(MoCA)25分，視空間與執行功能4分(正常5分)，命名2分(正常3分)，延遲回憶2分(正常5分)。頭部MRI：雙側額葉、顳葉、頂葉、基底節、放射冠、半卵圓區多發點片狀長T1、長T2信號影，腦干、小腦、右側丘腦多發點片狀長T1、長T2信號影(圖1)。患者于11月25日行腹腔鏡下左側腎上腺腺瘤切除術，病理回報腎上腺皮質腺瘤。術后1周恢復良好出院。

患者哥哥，40歲，健康，無記憶力下降，否認高血壓、糖尿病等病史。內科及神經系統體格檢查均正常。神經心理量表檢查，MMSE30分，MoCA29分。頭部CT未見異常。

1.2 基因檢測

經患者和家屬知情同意后，采集患者和患者哥哥抗凝血，提取基因組，根據文獻提供引物序列對NOTCH3基因第2-23外顯子進行PCR擴增，擴增產物送華大基因有限公司測序。測序結果與GeneBank中NOTCH3基因序列進行比對分析。

2 結果

通過對NOTCH3基因第2-23外顯子檢測，我們發現兄妹2人有6處突變位點，均為NOTCH3基因單核苷酸多態性(SNP)，具體見表1。

3 討論

NOTCH3基因編碼的是一種在血管平滑肌細胞表達的跨膜受體[1-3]。CADASIL致病突變多位于該基因類表皮生長因子重復區，分布在第3、4外顯子區，導致半胱氨酸殘基數量改變。這種突變使蛋白折疊時發生錯誤，從而影響蛋白之間的相互作用。除了位于類表皮生長因子重復區的突變，還有一些位于該基因其它區域導致非同名氨基酸替換的點突變。具體發病機制可能是這些突變影響了半胱氨酸殘基之間的二硫鍵的穩定性，或發生 NOTCH3二聚體不穩定，無法與受體結合。臨床上這些突變的攜帶者只表現部分CADASIL的特點，影像學上表現多發腔隙性腦梗死和腦白質疏松，但不影響顳葉。

雙側額葉、顳葉、頂葉、基底節、放射冠、半卵圓區多發點片狀長T1、長T2信號影，腦干、小腦、右側丘腦多發點片狀長T1、長T2信號影。(↑為位于外囊、顳極的病灶)

表1 NOTCH3基因測序結果

本病例為青年女性，因腎上腺手術住院，住院期間因記憶力減退進行頭部MRI檢查發現影像學改變具有CADASIL影像學特點，尤其腦白質疏松累及顳極、外囊等部位，非常符合CADASIL。但追問病史患者無家族史。經患者和患者哥哥同意，我們對兄妹倆人進行了NOTCH3基因外顯子的檢測。檢測結果發現兄妹2人NOTCH3基因共存在6處突變位點，rs10423702、rs1043996、rs1043997、rs56061231、rs200504060、rs11670823，均為NOTCH3基因單核苷酸多態性。其中rs10423702和rs1043997

與腦白質疏松的出現和進展明顯相關。該相關性受血壓的影響，即這2個多態性增加高血壓病患者發生腦白質疏松的風險。具體機制為NOTCH3在成人腦小血管的平滑肌細胞上表達[4-6]，參與保持正常血管的結構和功能，能夠改變腦阻力，從而在自動調節腦血流量方面發揮核心作用，使大腦在血壓波動的情況下腦血流量保持充足。研究顯示當NOTCH3發生功能障礙時，腦小血管對高血壓反應失常，無法保持正常的腦血流量，發生低灌注缺血。白質對缺血尤其敏感，反復地少突膠質細胞死亡使髓鞘變性，從而出現白質病灶，而且隨時間進展。本例患者因腎上腺增生，存在繼發性高血壓，同時NOTCH3基因有2個易患腦白質疏松的SNP，我們認為兩者相互協同使患者出現了較重的腦白質改變。患者的哥哥影像學正常，可能是因為雖然攜帶2個易患腦白質疏松的SNP，但無高血壓病，未發生協同作用，所以未出現腦白質改變。

綜上，本研究報道了1個影像學與CADASIL類似的散發青年病例，基因檢測未發現致病突變，但存在2個與腦白質疏松密切相關的SNP，提示大家重視NOTCH3非類表皮生長因子區域的突變位點對臨床和影像學改變的影響 ，從而進一步認識不同NOTCH3突變在腦小血管病中發揮的作用。