絕經后婦女的生殖特征和骨密度相關性研究

姜劍魁 宋曉燕

1. 山東省東營市勝利油田中心醫院手足外科，山東 東營 257000 2. 山東省東營市勝利油田中心醫院婦產超聲科，山東 東營 257000

骨質疏松癥是一種慢性代謝疾病，是全球公共衛生重大的問題之一。由于骨質疏松癥相關骨折的高發病率，嚴重影響患者的生活質量和給患者及家庭帶來沉重的經濟負擔。這個與年齡有關的問題大多發生在老年人群中[1]。婦女，尤其是在絕經后早期的婦女更易患骨質流失[2]。隨著老年人群增長迅速，特別是絕經后婦女，因此近年來骨質疏松癥和髖部骨折的發病率正在增加[3]。一些研究顯示，骨量減少與許多風險因素之間存在爭議。許多研究表明生殖特征與骨密度之間呈負相關或正相關[4-6]。此外，有關發展中國家骨質疏松癥危險因素的資料非常有限[7]。在國內，之前有關骨密度(BMD)與生殖特征之間關系的研究非常有限。此外，由于骨質疏松引起的高發病率和死亡率與其遲發性診斷和治療有關，因為骨質疏松癥是沉默疾病，并且直到發生骨折才出現癥狀。根據世界衛生組織的建議[8-9]，通過測量BMD是早期診斷和治療的方法，BMD是骨質疏松癥和骨折的最佳預測指標。在本研究中，我們調查了200名絕經后婦女的生殖因素與BMD的關系，以確定生殖特征是否為低BMD的獨立危險因素，并且可能存在相互關系。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

選取 2014年3月至2016年7月在山東省東營市勝利油田中心醫院就診的200例絕經期女性骨質疏松患者為入選對象。入選標準：①依據原發性骨質疏松癥診斷標準確診為絕經性骨質疏松癥; 所有患者均有腰背部慢性疼痛癥狀，疼痛部位為胸椎至腰椎脊柱，時間不短于 3 個月。排除標準: 骨軟化癥、鈣與維生素D缺乏癥及腎小管酸中毒；原發性、繼發性甲狀腺機能亢進；惡性腫瘤的骨轉移；多發性骨髓瘤；脊髓血管瘤；化膿性脊髓炎；有嚴重急慢性軀體疾病，慢性內科疾病以及內分泌疾病引起繼發性骨質疏松；服用雌激素、肝素、皮質類固醇激素、雙膦酸鹽等與骨質疏松有關的藥物；本人不愿參加。本研究經過醫院倫理委員會批準(批準號：SD2015-12-04)。

1.2 數據收集

所有女性均使用研究人員開發的結構化問卷調查生殖特征、生活方式和社會人口學信息。使用經驗證的食物頻率問卷[10]來確定鈣攝入量，并且測量個體的身高和體重及計算得到的體質量指數(BMI)。使用雙能X射線吸收測量法(Hologic Discovery，Bedford，MA)測量腰椎1-4(L1-4)的BMD。使用制造商提供的作為參考的基于亞洲的數據將BMD值轉換成T分數。根據世界衛生組織標準，骨質疏松癥被定義為T評分為-2.5或更低，骨質減少為T評分在-2.5和-1.0之間，正常為T評分為-1.0或更高。

1.3 統計學處理

所有統計分析均采用SPSS 19.0進行。Pearson相關性用于檢驗BMD作為因變量與獨立變量(包括生殖因素、年齡、BMI、鈣攝入量和體力活動)之間的關系。進行獨立的卡方檢驗以評估類別變量是否與骨質疏松癥有關。使用獨立樣本t檢驗分析連續變量的平均BMD差異。使用Pearson相關檢驗和多元回歸分析研究BMD作為因變量與自變量之間的關聯。對于線性回歸，潛在的混雜因素，包括社會經濟狀況、BMI、體力活動、鈣攝入量、絕經年數、初潮和絕經年齡、胎次和持續時間泌乳作為多變量模型中的潛在協變量。進行多元正向逐步回歸分析以找到與BMD測量值獨立相關的變量作為因變量，包括年齡、BMI、骨質疏松癥家族史、鈣攝入量、體力活動和總泌乳持續時間。在向前選擇中，我們從模型中沒有變量開始，然后用P<0.05的標準對每個變量加上模型擬合。增加變量直至達到模型擬合的最大改善，重復此過程直至沒有其他變量將模型改善到統計學顯著程度。所有測試均為雙尾測試，并選擇P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 參與者的特征及其與骨密度的簡單相關性

符合納入研究標準的是200位絕經后婦女。年齡45～70歲，平均年齡53.2±3.3歲。使用T值來區分骨質疏松癥與正常骨密度，其中143名女性(71.5%)BMD正常，57名女性(28.5%)符合骨質疏松癥的標準。觀察到BMD與絕經年數、年齡、第一次月經期的年齡、懷孕次數、和總母乳喂養持續時間、鈣攝入量和BMI呈正相關(P均<0.05)；絕經年齡與BMD之間無顯著相關性 (P>0.05) (表1)。

表1 參與者的特征及其與骨密度的簡單相關性

注：*P<0.05；#P<0.01；&P<0.001。

2.2 正常和骨質疏松絕經后婦女的因素比較

骨質疏松女性的平均年齡、第一次月經期時的平均年齡、懷孕的次數、母乳喂養的總持續時間、體質指數和鈣攝入量和正常骨密度的女性比較差異有統計學意義(P均<0.05)；但兩組絕經平均年齡的差異無統計學意義(P>0.05)。正常骨密度的女性經歷的第一次月經期早于、最后的月經期晚于骨質疏松癥的女性。盡管女性骨質疏松癥最終月經后的平均年數高于正常組，但差異無統計學意義(P=0.06)。骨質疏松組婦女懷孕較多，母乳喂養時間較長。此外，體質指數和鈣攝入量在正常女性中更高。有骨質疏松家族史和BMD較低(P<0.001)之間存在顯著相關性。被歸類為骨質疏松癥的女性患骨質疏松癥的家族史比正常女性更多(55.9%比13.3%) (表2)。

表2 正常和骨質疏松絕經后婦女的因素比較

2.3 與BMD獨立相關的因素的逐步回歸分析

以年齡、BMI、骨質疏松家族史、鈣攝入量、體力活動評分、總泌乳持續時間作為獨立變量進行多元逐步回歸分析，以確定其與BMD的獨立相關性。進行逐步回歸分析后，鈣攝入量、骨質疏松家族史、BMI、體力活動評分和受訪者年齡與BMD顯著相關(P均<0.05，r2=0.501)。在所研究的生殖因素中，只有母乳喂養被發現與這些絕經后婦女的低BMD密切相關(P=0.013) (表3)。

表3 與BMD獨立相關的因素的逐步回歸分析

采用單因素方差分析組間差異分析來評估母乳喂養持續時間與骨密度的關系。圖1顯示了泌乳期<24個月，24～48個月，48～72個月和> 72個月的平均骨密度水平。該圖表明BMD減少與母乳喂養持續時間增加有關。此外，哺乳期最長(>72個月)的女性平均BMD最低。

圖1 全母乳喂養期的BMDFig.1 BMD by total breast-feeding period

3 討論

本研究的目的是確定生殖特征是否與BMD相關性。 這些發現證實了以前有關骨密度與年齡、骨質疏松家族史、鈣攝入量、身體活動水平和BMI之間關系的研究結果。盡管目前研究中調查的BMD與大多數生殖因素之間缺乏相關性，但在調整了年齡、有骨質疏松家族史后、鈣攝入量、體力活動水平和BMI與骨質疏松癥相關的唯一生殖變量是哺乳期總持續時間。在非洲絕經后婦女中進行的一項研究解釋了懷孕次數與BMD之間的負相關性，表明經產婦中腰椎和髖部骨密度顯著降低；在調整年齡和BMI后，這種負面關系保持不變[11]。在非洲的這一項研究[11]和土耳其和伊朗的兩項研究支持了這種強烈的負面關聯[12-13]。一些研究人員[14-15]也報道了多次懷孕對骨質疏松癥的促進作用。在這方面，有學者報道[16]，與沒有懷孕的女性相比，髖部骨折風險增加高達44%。

絕經年齡和絕經年數可能與絕經后雌激素缺乏引起的BMD相關，大多數研究已將其作為骨質疏松癥的主要原因[17]。然而，我們的研究結果顯示絕經年齡與BMD之間沒有相關性，而與BMD之間的相關性非常弱。對此可能的解釋可能是我們研究中調查樣本的平均年齡相當年輕(平均年齡為53.2歲)，因此在本研究中平均絕經年數也較少(平均為 3.3歲)。此外，假設在月經初期與BMD之間存在關系，但這一假設并未得到我們的數據或一些其他研究[18-19]的證實。在回顧關于BMD與母乳喂養之間關系的文獻時，報道的結果也不盡相同。這些差異可歸因于所研究的對象在某些因素方面的差異，例如哺乳期母親的年齡，母乳產生量，母乳喂養的開始和持續時間以及母親的習慣性鈣攝入量[20]。我們研究的數據證實，即使在調整其他變量之后，母乳喂養的持續時間也是與骨質疏松癥有關的重要危險因素。這個結果與之前的研究結果一致，認為骨量隨泌乳期延長而下降，進一步研究發現哺乳期和BMD之間的負相關性依賴于其他協變量，如年齡、BMI、初潮年齡、絕經后時間和口服避孕藥，同時也證實了胎數和母乳喂養對骨密度的負面影響。

我們關于泌乳持續時間與BMD負相關關系，在調整了年齡、絕經年數、身高、體重后，BMD與泌乳持續時間顯著相關。此外，我們的結果與有的學者[5]發表的研究結果不同。此外，本研究結果與那些有母乳喂養史的女性中發現骨質疏松癥患病率較低的結果不一致[21]。而且，Karlsson等[22]的一篇綜述推測，與未生育的女性相比，具有多胎和更長母乳喂養時間的老年婦女具有更高的骨密度和更低的骨折風險。他們通過生活方式因素的差異來解釋這種差異。哺乳母親失去母乳中的鈣，這樣鈣代謝和骨代謝直接與母乳喂養有關，母乳喂養會對骨骼健康造成重大壓力。因此，這種相互矛盾的結果通常歸因于反彈合成代謝現象。對于不同結果的其他可能解釋是參與者的母乳產量、泌乳情況和母乳喂養總持續時間的差異。

然而，不同研究結果的不一致通常是由于研究設計的差異，登記女性數量的變化，測量中使用的骨骼部位，用于分析的統計測試，某些研究中的隨訪期以及參與者的年齡是與BMD有關的非常重要的因素。因此，年齡調整對于揭示BMD與母乳喂養之間的相關性至關重要。另一方面，生殖因素中的許多因素可能會影響生命各個階段的骨骼代謝；因此，一些差異和缺乏關系可能是由于這些因素被后期與BMD相關的因素所掩蓋。這項研究有一些局限性，可能會影響從結果中得出的推論，因此需要得到承認。橫斷面設計是該研究的第一個弱點，它不允許評估因素的時間因而可能的因果關系。回憶偏倚是該研究中的另一個潛在問題，因為大多數數據，包括食物鈣攝入量，體力活動水平，初潮和絕經年齡以及骨質疏松家族史，都是通過參與者的回憶獲得的。 例如，由于骨質疏松癥是僅在骨折發生后才表現出來的“沉默疾病”，參與者報告的骨質疏松癥家族史可能被低估。在本研究中研究的生殖特征中，在調整了一些混雜因素后，泌乳總時間是與骨密度相關的唯一變量。

由于絕大多數國內絕經后婦女的子女數量很多，因此可以建議減少懷孕次數和適當間隔的懷孕次數，以保留晚年的骨密度。關于經常引用的危險因素與BMD之間的關系存在許多爭議；因此，需要使用縱向和多維方法進行全面的研究，以評估每個因素與骨骼健康的獨立關聯。通過更好地了解骨密度的決定因素并控制它們在生命的各個階段，尤其是在絕經后婦女中是最易發生骨質疏松癥的群體，可以通過早期干預來預防骨密度喪失。