頸動脈內膜中層厚度和絕經后婦女骨密度相關性研究

曾政 梁定川 黃濤

1.澄邁縣人民醫院外三科，海南 澄邁 571900 2.海南醫學院第一附屬醫院脊柱骨病外科，海南 海口 570100

隨著醫學科學和公共衛生系統的不斷進展，婦女的平均預期壽命有所增加。但是，這種較長的壽命伴隨著其健康方面的更大變化，特別是骨骼和心臟方面的變化。骨質疏松癥正成為日益嚴重的公共衛生問題。絕經后婦女骨量減少主要原因是衰老過程中雌激素下降[1]，這種疾病已經影響到全球2億人[2]。心血管疾病(CVD)是世界各地女性死亡的主要原因之一，尤其是絕經后婦女。此外，這一年齡段的CVD發病率更高[3]。血管鈣化或動脈粥樣硬化是這種疾病的主要危險因素。測量頸動脈內膜中層厚度(CIMT)是一種有高風險發展心臟病女性的有效篩查測試。這一程序具有良好的預測價值，已被用作許多研究中心血管疾病的診斷指標[4]。在過去的十年中，有多項研究報道了骨質疏松癥與心臟病風險增加之間的關系。這種關系背后的機制尚不清楚。越來越多的證據支持骨代謝和血管系統可能受某些常見因素共同影響的觀點[5]。最近，有學者研究指出，患有骨質疏松癥的女性出現頸動脈壁增厚的可能性是沒有骨質疏松癥的女性的7倍[6]。日本的一項研究也證實了這種類似的聯系[7]。然而，不同種族的骨密度(BMD)與心臟病風險之間的關系各不相同，這可能導致不同研究結果的不一致[8]。關于亞洲人群骨質疏松癥與CIMT之間關系的資料有限[9]。此外，迄今為止還沒有研究評估了國內絕經后婦女有無骨質疏松癥的CIMT的差異。因此，本研究旨在確定具有厚頸動脈內膜中層的婦女的平均CIMT比例以及骨質疏松婦女頸動脈斑塊的檢出率與骨密度正常的對照組比較。

1 材料和方法

1.1 一般臨床資料

在2016年12月至2017年8月期間在我院就診的且需要檢測骨密度的中國漢族絕經后婦女中，有120人參加了這項橫斷面研究。年齡在55～65歲之間，絕經已超過1年。他們被診斷患有骨質疏松癥或確定骨密度正常。接受激素替代療法、使用類固醇，或服用超過1 000 mg/d的初級鈣補充劑(先前的研究表明補充鈣劑量低于此劑量對CIMT沒有加重作用[6])；曾被診斷患有心血管疾病、階段性腎臟疾病、惡性腫瘤、腦血管疾病、癡呆或由于殘疾而難以溝通者被排除在本研究研究之外。本研究經我院倫理委員會批準，所有受試者都簽署書面知情同意書并完成臨床檢測，和產科和婦科病史的調查。要求每個受試者完成問卷以了解她們的生活習慣如吸煙、飲酒、咖啡攝入和用藥史等。

1.2 BMD檢測

使用美國GE公司的DXA檢測所有女性的腰椎(L1-4)，股骨頸和全髖的骨密度，使用g/cm2表示，排除受偽影影響的脊椎(例如手術夾，硫酸鋇和來自拉鏈，硬幣和金屬夾子)或局部結構改變(例如骨贅，骨間贅，壓縮骨折或主動脈鈣化)。當機器掃描臀部和脊椎時，指示患者躺在床上。由我院放射部門的一位經驗豐富的技術人員測量BMD。骨質疏松癥根據世界衛生組織標準的BMDT評分小于或等于相同種族和性別的年輕健康人群的均值-2.5 SD來診斷。

1.3 CIMT測量

使用10 MHz線型B型探頭(EUP-L75，Hitachi Aloka Medical America，Wallingford，CT，USA)測量頸動脈壁厚度。內膜中層厚度(IMT)測量值的變異系數為8.6%。指示志愿者舒服地躺在床上仰臥位，脖子略微過度伸展，頭部向側傾45°。將超聲探頭置于頸部以評估頸總動脈，頸動脈球和顱外頸內動脈。平均CIMT是使用兩個連續的測量值在距燈泡兩側10 mm處計算的。CIMT由我院影像科的一位有經驗的放射科醫師測量。

1.4 其他變量

潛在的協變量是吸煙(以前、目前或從未)，目前每天3杯/天或更多的酒精攝入量，每周3天或更多，目前每天3杯咖啡攝入量，鈣和/或維生素D補充量，潛在疾病和目前的藥物服用史。這些協變量通過問卷進行評估。測量身高和體重，計算體質指數(BMI)。使用電子血壓計測量血壓。并檢測空腹血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。

1.5 統計學分析

數據描述以均值±標準差或百分比表示。對于分類變量，使用卡方檢驗或Fisher精確檢驗比較骨質疏松癥組和非骨質疏松癥組的基線特征。Student’s的t檢驗用于比較兩組之間的連續變量。在調整包括年齡，BMI和基礎疾病(包括高血壓、血脂異常和糖尿病)在內的CIMT相關協變量后，進行協方差分析(ANCOVA)以比較兩組的CIMT。計算均數的95%置信區間(CI)以確認數據的精確度。多因素Logistic回歸用于分析骨質疏松癥與CIMT和斑塊增大之間的關系。校正比值比(OR)的精確度使用95%CI確定。所有統計分析均使用SPSS 21.0軟件進行。

2 結果

在120名絕經后婦女中，骨質疏松癥60名，非骨質疏松癥60名。 表1列出了研究人群的基線特征。骨質疏松組的平均年齡為(59.5±3.9)歲，非骨質疏松組的平均年齡為(56.1±4.3)歲。絕經后骨質疏松癥組和非骨質疏松癥組的平均絕經時間分別為(10.7±4.5)年和(8.4±3.6)年。骨質疏松組的體重、BMI、腰椎BMD、股骨髖部BMD和T評分較低。骨質疏松癥組中被診斷患有糖尿病，喝咖啡或使用雙膦酸鹽、鈣或維生素D補充劑的比例明顯高于非骨質疏松癥組。 其他因素的分布在組間差異無統計學意義。

表1 基線特征和實驗室參數Table 1 Baseline characteristics and laboratory

表2顯示了頸總動脈遠壁的平均CIMT，總平均CIMT(頸總動脈，頸動脈球和顱外頸內動脈)的結果，及調整后兩組患者的平均值CIMT。對于未經調整的分析，骨質疏松癥女性中頸總動脈遠壁平均CIMT和總平均CIMT(頸總動脈，頸動脈球和顱外頸內動脈)與無骨質疏松癥女性相比差異無統計學意義 (P>0.05)。文獻綜述顯示，可加重CIMT的因素包括年齡、BMI、高血壓、血脂異常和糖尿病。這些協變量被用作本研究中所有多變量分析的獨立變量。調整年齡、BMI和基礎疾病后，非骨質疏松癥組頸總動脈遠壁平均CIMT和總平均CIMT評分比較差異無統計學意義 (P>0.05)。在添加鈣和維生素D作為額外的協變量后，兩組比較CIMT差異仍然無統計學意義 (P>0.05)。

表2 兩組頸動脈內膜中層厚度Table 2 Carotid intima-media

本研究中使用的CIMT的臨界值來自韓國的一項研究[10]。60名骨質疏松婦女中有5名CIMT升高，60名非骨質疏松癥婦女中有4名升高(P=0.858)。 經上述協變量調整后，骨質疏松癥組CIMT升高的風險與非骨質疏松癥組相似(調整OR=0.85，95%CI為0.10～6.464)，見表3。

表3 CIMT與斑塊出現的多變量回歸分析(%)Table 3 Logistic analysis for CIMT and presence of plaque(%)

3 討論

在本研究中，對絕經后婦女的骨質疏松癥與頸動脈粥樣硬化放射學標志物之間的關聯進行了前瞻性評估。然而，在平均CIMT或具有厚頸動脈內膜的參與者與骨質疏松和骨密度正常者之間差異沒有統計學意義 (P<0.05)。此外，兩組之間頸動脈斑塊檢測率比較的差異無統計學意義(P<0.05)。本研究結果不支持CIMT和骨質疏松癥可能有一些聯系的假設，與許多因素，包括種族、年齡、絕經的年數以及社會經濟狀況可能導致研究結果不同。此外，以往很少有研究旨在評估絕經后骨質疏松癥女性和未患骨質疏松癥女性的CIMT差異。一些研究表明CIMT與BMD呈負相關。然而，大部分研究都是在歐美人群中進行的。另一個需要考慮的問題是掃描方案和儀器在研究之間差別很大，這可能會影響結果測量。就種族而言，本研究中的平均CIMT比以前在西方國家進行的研究中觀察到的平均CIMT要低[11]。

有研究表明，CIMT根據參與者的特征，即年齡、性別和地理起源而廣泛變化[12]。因此，本研究結果可能會重申遺傳和環境因素對CIMT厚度的影響，CIMT長期以來被認為是心血管疾病風險較高的一個因素。已經提出維生素D受體(VDR)多態性是骨質疏松癥和動脈粥樣硬化的原因之一，是造成不同人群中CIMT差異的一個因素。薈萃分析顯示歐美人種和亞洲人群之間的VDR基因存在差異。當考慮在亞洲人群中進行研究的結果時，CIMT與骨質疏松癥之間的關系仍然不確定。即使在相同種族的患者中進行的研究也是如此。 Sumino等[13]對日本絕經后婦女進行的一項研究顯示，骨質疏松癥組的CIMT為(0.82±0.18)mm，而經年齡、絕經年數和雌二醇水平調整后為(0.71±0.17)mm(P<0.05)。CIMT與腰椎BMD之間也存在顯著負相關。然而，CIMT和BMD之間的相關性并未達到統計學差異。日本研究中的平均CIMT大于我們的研究。韓國最近的一項研究還顯示，CIMT與絕經后婦女的BMD無關[14]。這些結果的差異可能與絕經和雌激素缺乏有關。

盡管連接骨質疏松癥和動脈粥樣硬化的機制尚未建立，但已經提出了許多可能的病理生理學因素。雌激素缺乏已被證實是CVD和骨質疏松癥的危險因素。已經發現雌激素受體存在于成骨細胞、破骨細胞和冠狀動脈平滑肌細胞上。此外，雌激素可能與血清同型半胱氨酸、甲狀旁腺素和血脂水平呈負相關，從而對骨骼和血管健康產生負面影響[15]。在其他研究中，絕經年數顯示，骨質疏松癥女性患病的幾率比非骨質疏松癥女性的患病率高出近2倍至5倍[13]。亞洲人群中有關CIMT的信息有限，我們選擇使用韓國研究的臨界值，研究人群與我們的研究相似。然而，在我們的研究中證實了由骨質疏松狀態的CIMT升高差異沒有統計學意義。迄今為止，只有一項發表的研究顯示骨質疏松癥女性與非骨質疏松女性相比CIMT升高[6]。斑塊出現是另一種可預測CVD的頸動脈粥樣硬化的指標。薈萃分析顯示頸動脈斑塊比CIMT更準確地預測冠狀動脈疾病。

據我們所知，這是第一個研究CIMT與絕經后國內女性骨質疏松癥之間關系的研究。然而，這項研究的一些局限性值得注意。一些重要的數據，包括身體活動、飲食和CVD家族史，都不可用，這可能影響研究的結果。此外，這項研究包含了一個相對較小的樣本量。因此，我們無法明確排除骨質疏松癥狀態與CIMT和頸動脈斑塊之間存在的微弱關聯。此外，這項研究沒有證實CIMT作為絕經后骨質疏松癥女性CVD未來風險的指標。然而，骨質疏松癥與心血管疾病之間的聯系的病因學是令人信服的。

總的來說，絕經后骨質疏松癥婦女與無骨質疏松癥婦女的平均CIMT差異無統計學意義。此外，絕經后骨質疏松癥女性CIMT升高的風險與非骨質疏松癥的女性相當。在骨質疏松癥組中頸動脈斑塊的存在似乎更高。然而，在調整了CVD、年齡和基礎疾病之后，兩組之間斑塊的存在差異并不存在統計學意義。