高端模擬人用于護理實踐教學的研究進展

， ，澤宇

模擬訓練在人員培訓中已經被廣泛應用，它對于培訓對象能力提升有明顯作用。它不僅將理論與實踐相結合，還能突破倫理限制進行大范圍的能力訓練[1]。我國各大護理院校與教學醫院也越來越多地將高端模擬人應用于課堂與臨床教學中，并針對其教學案例的編寫、評價工具的制定及教學效果的分析做出了一系列的研究。然而，不同的研究機構在教學內容、課程開展及教學效果評價方式等方面變異性較大[2]。本研究綜述了高端模擬教學在國內外的研究現狀，揭示出高端模擬教學的優勢與不足，為我國高端模擬教學的發展提供理論依據。

1 高端模擬人

1.1 高端模擬人的概念及發展

高端模擬人是一種促進基本和高級生命支持的高級模擬系統，可以模擬出大部分生命體征。包括：可做高級設定的氣道，可根據亮度及模擬病人的臨床狀態做出反應的眼睛，可模仿汗液、淚液、泡沫、尿液和耳液分泌，也可以模擬癲癇發作和細微的手部動作。學生可以通過觀察模擬人或其佩戴的監護儀來辨認這些表征。監護儀還可以顯示模擬病人的心電圖、X線片、化驗結果和病人病史等，其特有的無線射頻識別技術(radio frequency identification,RFID)可以自行辨認藥物和氣道裝置，主動測量藥物和靜脈注射的劑量和濃度。模擬人可進行心肺復蘇，其胸骨和脛骨可進行骨髓穿刺。模擬系統可以透過預先設定的病例進行自主病情模擬。病人的情況會根據預設的程序演變，并會自動對學生的處理做出反應。導師通過計算機控制整個培訓過程，也可以模擬病人和學生之間對話。目前最具代表性的產品是美國醫學教育科技公司(METI)旗下的超級綜合模擬人(HPS)、智能綜合模擬人(ISTAN)、高級綜合模擬人(ECS)以及挪威Laerdal公司生產的Simman綜合實驗模擬人[3]。

1.2 國內外高端模擬教學的實施與應用

國外關于高端模擬教學的相關研究最早出現在1998年，之前各大院校、教學醫院均使用低端或中端模擬人[4]。Mccaughey等[5]使用量性和質性相結合的研究方式揭示了高端模擬人在護理教學中所扮演的角色和它的意義，包括將理論與實踐結合、打破倫理限制、提升學生信心等。Ricketts[6]將高端模擬人引入護士注冊培訓與考核，Cooper[7]則使用其來代替新生兒培訓護生。Jeffries[8]為高端模擬教學設計了評價指標和相關量表。Rothgeb[9]還提出了一套全面的高端模擬實驗室建設方案。美國國家研究院醫學研究所在2010年關于未來護理發展趨勢的報告中指出，希望利用科技來提升美國護士的整體水平，其中就包括廣泛使用高端模擬教學[10]。國外高端模擬教學發展較早，研究全面，得到了教育界廣泛的認可。而我國使用高端模擬人進行護理教學起步較晚，文獻報道20世紀90年代初，浙江醫科大學、華西醫科大學和九江醫學專科學校率先在我國使用中端設備進行臨床護理模擬教育[11]，近些年才開始引入高端模擬設備。此后，我國護理工作者開始投入到模擬教育的研究中來，各大院校積極引進高端模擬人。現階段我國高端模擬教學應用廣泛，開展范圍按照教學對象可以分為本科生、高職學生教學和醫院職工培訓、考核等；按照教學內容可以分為內科、外科、婦產科、兒科、基礎護理、急救護理、災害護理等多個學科。

2 高端模擬教學的實施

2.1 教學前準備

高端模擬人通過電腦程序控制，模擬疾病的發生與發展，隨著疾病的不斷變化，教學過程存在不確定性，因此教學團隊中應包含至少1名受過訓練的技術人員來確保教學工作的順利進行[12]。教師要針對每次課程量身定做教學方案并熟悉儀器的控制；學生課前僅被告知疾病的基礎表現，對疾病將如何發展處于未知狀態，因此要對相關疾病的臨床表現及護理操作非常熟悉；技術人員需要有一定的醫學知識背景，將教案編制成電腦程序配合課堂進展。劉霖等[13]詳細地制定出1套教學實施方案，詳見表1。

表1 教學實施方案

2.2 教學案例編寫

教學案例是高端模擬人教學開展的核心內容。傳統的標準化病人案例比較單一，考查要點涉及面較窄，而在高端模擬人教學中，隨著學生的現場判斷處理，病人的疾病會不斷發生發展，考核內容整體全面。然而，高水平的教學案例是確保模擬教學順利開展的前提。目前，國內高端模擬人教學使用的案例大多數是由本單位有經驗的教師，根據教案編制的基本方案自行設計。較為成熟的編制方案，首先，確定編寫原則，即：可行性、針對性、科學性、啟發性；其次，編寫案例設計模板；邀請相關專家咨詢；進行統計學處理；最后，根據相關意見修正教案[14]。而潘玲玲等[15]則在專家咨詢的環節引入了專家咨詢表，包括：專家基本信息、熟悉程度、判斷依據；專家對教學模塊、具體教學結構及對應的時間安排、內容、形式，采用合適、不合適進行評判，并對不合適的條目提出修改意見，進一步規范了案例編寫的相關步驟，提升案例質量。

雖然已經形成完整的教案編制方案，但目前還沒有比較成熟的模板案例投入使用。因此，應進一步加強在教案編寫上的投入力度，為高端模擬人教學打下堅實的基礎。在問題式學習(PBL)教學法開展初期，同樣面臨教案編寫這一重要問題。早期編制PBL教案時會邀請PBL專家對責任教師進行相關培訓，并積極借鑒港臺及國外較先進的教學經驗[16-17]。高端模擬人教學畢竟是新興的教學方式，在編制教案時可以參照開展較早相對成熟的PBL教學案例的編制模式，汲取經驗。

3 教學效果評價

為進一步了解高端模擬人用于護理實踐教學中的效果，并總結優勢與不足，不少學者做出了研究。目前針對該項目開展的大多是量性研究，少數輔助為質性研究，最常用的評價工具即為調查問卷。然而，大多數調查問卷均為授課教師根據自身經驗編制[18-20]，僅少數進行了信效度檢驗或專家咨詢，因此該調查問卷所得結果無法衡量其質量。同時還有學者引入量表來判斷學生學習效果，如引入彭美慈等[21]翻譯和修訂的評判性思維能力測量表(CTDI-CV)來測量學生的評判性思維能力，以比較教學前后學生思維能力的變化來衡量教學效果[22]。廣州醫學院的師生研制出學生行為自評量表并不斷進行修正。該校劉靜馨等[23]制定出護理高仿真模擬教學中學生行為表現自評量表，包括溝通交流、分工合作、臨床決策、專業知識和技能、專業發展和評判性思維5個條目，其各項評價因子都在測量學可接受的范圍內，有良好的信效度。該校還開展其他研究來應用這一量表并成功得出結果，進一步證實了該量表的實用性。然而，該量表雖然經過嚴密的科學設計和信效度檢驗，但量表只在廣州醫學院的少數研究中被試用過，樣本數量不多，代表性不夠。

因此，現階段并沒有合適的工具來評價高端模擬人的教學結果，成為這一教學方式推廣的瓶頸。而國外評價高端模擬教學的工具比較多樣，且發展成熟。如Jefferies等[24]開發的學生學習滿意度量表(The Student Satisfaction with Learning Scale)和模擬教學的自信量表(The Self-Confidence in Learning Using Simulation Scale)等均由專家評定后被廣泛應用，相對成熟。由此可見我國對教學評價方式的研究尚存在許多不足，應當積極翻譯修訂國外量表，并開發具有良好信效度的本土化量表，通過大量的應用來檢驗量表的質量。高端模擬教學最終的目的是讓學生掌握扎實的理論知識與相關護理操作，因此，部分研究機構也通過筆試理論考核及操作考核的分數來評價教學效果[25]。僅有少數研究者采用質性研究，通過觀察法、訪談法來收集資料并整理分析以評價教學效果[13]，國外研究者大多使用混合型研究方法，對護生的客觀指標和真實感受進行全方位的評價。

4 優勢與不足

4.1 與傳統課堂教學方式對比

傳統的課堂教學方式可概括為教師演示學生自行練習并考核的原始方式和教師設計標準化病人學生角色扮演2種方式。后者無論是在教學豐富程度還是在教學效果上都明顯優于前者，也更加受到學生及老師的推崇[26]。而高端模擬人教學則是在后者的基礎上又邁了進一個新的臺階。現階段研究普遍認為高端模擬人教學在提升學生的理論應用能力、護理操作能力、團隊合作能力及臨床決策能力、溝通能力和自信心等方面都優于傳統教學方式[18-20,27]。尤其重要的是，相對于學生角色扮演，高端模擬人打破了倫理束縛。出于人道主義考慮，許多侵入性操作如：吸痰、鼻飼、輸液等無法在學生扮演的病人身上進行，這并不利于提高學生的動手能力，而高端模擬人則解決了這一問題[28]。但高端模擬人也存在著許多不足，如設備昂貴、操作復雜，對教師和學生要求較高、評價標準不完善等。而且，模擬人畢竟不是真人，在某些異常體征上模擬人可以到位的模擬，但是對于正常人的表情、動作等還是無法模擬到位[20]。且面對模擬人學生的心理狀態不能很快調整，許多人抱著游戲的心理在課堂學習，也不利于知識的掌握[29]。這提示護理人員要正確合理地使用高端模擬教學，既要為學生提供良好的操作機會，又要保證課堂效率和質量。

4.2 與臨床實習對比

臨床實習是護生將理論應用與實際最重要的一個環節，然而醫院實習畢竟醫療資源有限，通常某種操作難得一見，經常出現僧多粥少的局面[19]。而模擬人則可以反復使用，多次操作，緩解帶教壓力[20]。不過，即使高端模擬人能夠高度還原臨床環境，但絕對不能代替臨床實習。在臨床實習中學生將體會到護送病人康復出院的喜悅，也必須學會面對病人病情惡化，甚至學生應該在一個逐漸的過程中來慢慢接受死亡，包括在帶教老師的影響下感受對死者及家屬的關懷[30]。這些醫務人員應有的精神感受只有在真實的病人身上才能學習體驗到，高端模擬人教學無法給學生帶來心理上的刺激。因此，高端模擬教學只是一種教學方式，并不能完全替代臨床實習，護生一定要接觸真實的臨床去培養職業素養。

5 研究展望

5.1 研究方式多樣性

當前對于該項目的研究多使用量性研究，僅少數研究者使用質性研究，但由于相關量表的缺乏或不成熟，導致研究結果的可信度降低。而高端模擬人教學的效果可以從授課教師及學生的課堂體驗和心理感受中體現，因此可開展相關的質性研究，分析并總結老師及學生的主觀感受得出結論以評價是否達到教學目的。

5.2 樣本層次多樣性

學生是教學開展的主體，高端模擬人教學，法對學生臨場判斷處理問題的能力有極大的考驗。當前的研究者忽略了學生學歷層次及學習能力對教學效果的影響。比如中專、專科、本科及研究生學習能力的差別，及普通本科生、實習學生與臨床護士之間臨床經驗的差別都會給教學結果帶來差異，可進一步加以研究。

6 小結

高端模擬人在護理實訓教學中應用廣泛，其對學生理論知識的鞏固及臨床思維的培養得到了廣泛的認可。然而標準教學案例的缺乏和評價工具的不成熟是該教學發展階段面臨的重大問題，需要進一步研究。高端模擬人畢竟不是真實病人，并不能夠完全代替臨床教學。因此，既要大力發展高端模擬人教學，也不能忽視臨床教學的重要性，正確地利用這一教學資源，提高教育質量。