先天性巨結腸患兒圍術期個體化營養支持護理干預的研究

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先天性巨結腸(hirschsprung′s disease,HD)是小兒常見的先天性腸道發育畸形，臨床癥狀主要表現為腹脹、營養不良、嘔吐以及便秘等[1]。HD患兒由于長期腹脹便秘，大部分患兒存在營養不良，因此HD患兒圍術期的營養狀況不容忽視。我科通過對HD患兒圍術期實施個體化營養支持等護理干預，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月—2017年12月在我科治療的122例HD患兒為研究對象，2014年1月—2015年12月62例為對照組，臨床資料由病歷查閱獲得，其中男52例，女10例，年齡(4.13±3.13)歲；2016年1月—2017年12月60例為干預組，其中男49例，女11例，年齡(4.18±3.32)歲。兩組患兒納入標準：①經鋇灌腸、直腸黏膜活檢診斷為HD，擬行HD根治術的患兒；②年齡大于6個月混合喂養的HD患兒；③患兒家屬同意參加本研究者。排除標準：①術前合并嚴重并發癥(小腸結腸炎、巨結腸危象、腸穿孔等)的HD患兒；②擬行腸造口的患兒；③經口進食困難患兒。本研究均經患兒家長知情同意。

1.2 研究方法

對照組患兒實施常規圍術期營養支持治療，包括術前流質飲食，術后給予靜脈高營養，肛門恢復排氣后以流質飲食開始逐步過渡至正常飲食，健康教育內容為HD常規疾病知識宣教，教育方式主要為對患兒及其家屬的口頭宣教。干預組患兒采用新的圍術期個體化營養治療方案。

1.2.1 術前根據營養評估制定個體化食譜

研究表明，所有HD患兒均建議接受術前營養狀況評估[2]?；純喝朐?8 h內請營養科醫師會診完成營養評估，依據評估結果及營養科醫師意見，為患兒制定個體化食譜及配制腸內營養液，飲食由本院營養餐廳提供，結合患兒具體情況決定腸內營養液為代餐或加餐，頻率每日2～6次，并根據患兒服用情況動態調整腸內營養液的口味、劑量及次數，術前5 d單純口服腸內營養液至手術前晚。由責任護士指導家屬按時給患兒服用，并做好觀察記錄。目前許多國家的麻醉學會推薦禁飲時間延后至麻醉前2 h，之前仍可口服清飲料[3-4]。為緩解長時間禁食禁飲造成的不適，麻醉前2～4 h給予患兒口服適量10%葡萄糖水[2]，減少患兒饑餓感。

1.2.2 術后早期實施腸內營養

大量文獻支持胃腸道術后早期進食能促進腸道蠕動恢復，維持腸道屏障功能，避免腸道菌群易位[5]?；純盒g后第1天開始口服少量糖水，第2天由主管醫生依據營養醫師出具的營養處方為患兒選用經組合的腸內和腸外營養液，腸外營養與腸內營養同步進行，逐步過渡到單純腸內營養至正常飲食。責任護士記錄患兒術后第1天和第7天的總蛋白(TP)和前白蛋白(PA)，術后進食時間、術后腸外營養時間及住院時間。

1.2.3 規范HD住院流程，嚴格執行HD臨床路徑

責任護士在患兒入院后立即通知主管醫生，確保入徑率100%。培訓責任護士熟悉HD臨床路徑內容和個體化營養支持內容，嚴格執行臨床路徑表上的護理項目，有變異時及時與醫生討論。

1.2.4 制作HD健康教育手冊，建立微信公眾號

由責任護士發放健康教育手冊，內容包含HD疾病簡介、診斷及治療，術前準備和術后注意事項和出院指導，推薦HD患兒健康食譜等。建立微信公眾號，不定期推送HD相關疾病知識，由課題組成員及時在微信群解答相關疑問，同時交流圍術期各階段可能出現的病情變化、可能采取的治療方案以及術后促進康復的方法，緩解患兒及家長的心理壓力，安撫緊張情緒，減輕術前應激[6-8]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據的錄入、統計與分析。

2 結果

2.1 患兒一般資料

本研究在實施過程中，干預組除1例患兒因發生嚴重并發癥死亡外，其余59例患兒均順利康復出院。干預組和對照組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組有可比性。

2.2 兩組患兒術后恢復情況比較(見表1)

表1 兩組患兒術后恢復情況比較

3 討論

有研究證據表明，18%～60%的小兒外科病人存在營養不良[9]。臨床上對HD患兒確診后需立即采用手術治療[10]，往往對患兒的營養狀況關注不夠，營養狀況不僅關系到患兒手術的療效和康復，也關系到患兒的生長發育[11]。本研究采用新的HD圍術期個體化營養治療方案，優點如下。

3.1 科學性和可操作性強

美國腸外腸內營養學會(ASPEN)[12]及歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)[13]均推薦對有“高營養風險”的患兒，在術前至少1周介入營養支持。本研究通過對HD患兒營養評估制定出個體化食譜，不僅針對HD患兒特點調整飲食，彌補了患兒家屬對飲食認知的不足，而且本院營養科配制的營養液口感佳，能根據不同患兒的喜好調整口味，不但干凈衛生，且能降低患兒饑餓感，滿足了患兒每日所需各種營養素及熱卡，較好的改善患兒營養狀況，提高了手術耐受力。

3.2 實施早期腸內營養，加速患兒康復

研究表明，胃腸道術后1 d或2 d胃功能恢復正常，小腸的蠕動、消化和吸收功能在術后2 h即可恢復，故可早期進行腸內營養治療[14-15]。早期恢復胃腸道營養，不但有助于保護胃腸道黏膜屏障功能、減少感染等相關并發癥，同時也減少術后分解代謝導致的切口難愈、肌肉強度降低等[16]。本研究遵循加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念，術后早期進食及縮短腸外營養時間，盡早過渡到腸內與腸外營養、單純腸內營養階段，未見惡心、嘔吐或腹脹等不良反應，患兒能順利康復出院。腸外營養時間及住院時間的縮短減少了HD患兒住院費用支出，也減輕其家庭負擔。

綜上所述，實施個體化營養支持能明顯改善HD患兒圍術期營養狀況，規范的營養支持等護理干預能有效促進患兒術后康復進程，本研究效果滿意。