ICU護士面對病人死亡內心體驗及需求的質性研究

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重癥監護室(intensive care unit,ICU)作為醫院集中監護與救治危重病人的特殊場所，其死亡率位居醫院首位。據報道，ICU死亡率在歐洲為6.0%～27.0%，美國為10.0%～29.0%，國內達33.4%[1-3]。ICU護士作為危重病人的主要照護者，有更多的機會接觸和面對病人死亡，這種死亡刺激被認為是臨床環境中最常見的壓力源之一，給護士帶來不同程度的情緒和心理困擾，直接影響到護理質量與安全，值得護理管理者密切關注[4-5]。國外護理管理者和科研人員非常重視護士由此帶來的負性身心體驗等一系列問題，通過質性訪談，建立應對措施，幫助護士應對死亡的壓力[6]。國內相關質性研究鮮有報道，相關量性研究主要集中在護士的死亡態度、死亡焦慮、心理應激狀況和死亡應對等方面[7]。為此，本研究以了解ICU護士面對死亡事件的真實體驗及需求，為護理管理者制定針對性的干預措施以減輕護士心理壓力、提升護理質量與安全提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以描述性現象學研究法為指導，以質性研究資料信息飽和為標準，于2018年3月—2018年4月采用目的抽樣法選取遵義市某三級甲等醫院具有不同人口學背景的ICU護士作為研究對象。納入標準：取得護士執業資格證書；ICU工作年限≥1年；近1年內經歷過死亡事件；對本研究知情同意。排除標準：實習和進修護士；因表達及溝通能力較差難以獲取相關信息者。共訪談護士12人，男女比例1∶2，年齡23～37(28.58±4.03)歲，工作年限1～17(5.92±4.48)年，ICU工作年限1～13(5.42±3.78)年，均無宗教信仰(見表1)。每次訪談用時21～42(26.50±6.65)min。

表1 受訪者一般資料情況(n=12)

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法

本研究采用深度訪談和參與式觀察法，以期更準確、全面地了解ICU護士面對死亡事件的真實感受和想法。訪談提綱：①面對病人死亡，您的內心有哪些感受？是否影響到您的生活和工作？②對于病人的死亡，您是否在心理和行為上做好了充分的準備？您覺得還有哪些方面準備不充分？③面對病人死亡，您最想獲得什么幫助和支持？雙方事先約定好訪談時間和地點，避免受到打擾。訪談前向護士進行解釋說明，并簽署知情同意書，訪談全程錄音。訪談者圍繞訪談提綱開始訪談，根據護士的回答靈活調整訪談內容及提問方式，同時注意觀察、記錄護士的非語言信息，情緒過于激動時停止訪談并予以心理疏導。訪談接近尾聲時圍繞“您對本次訪談，還有什么想法和意見需要特別提到或與我分享的嗎？”進行討論，以獲取更多額外信息。

1.2.2 資料整理分析

按照A～L依次給每名護士的訪談記錄進行編序，訪談結束后24 h內將訪談錄音逐字逐句轉錄成文字材料，并關注受訪者的非語言行為，隨時寫下備忘錄和心得體會。采用Colaizzi現象學7步分析法進行資料的整理與分析：①詳細閱讀所有訪談記錄；②提取有重要意義的陳述；③對反復出現有重要意義的觀點進行編碼；④將編碼后的觀點整合匯集；⑤列出詳細、無遺漏的文字描述；⑥對相似的觀點進行辨析歸類；⑦返回被訪者處求證結果的真實性[8]。

1.2.3 訪談質量控制

為保證訪談質量：①訪談者事先學習訪談技巧；②正式訪談前進行預訪談，確定訪談提綱是否符合實際；③訪談環境自然安靜，注意避開上班和過于疲勞的時間段；④告知護士訪談與個人業務考核無關；⑤訪談過程中全程錄音，并以2人進行訪談；⑥訪談者不帶有任何語言誘導和暗示；⑦資料分析時懸置個人既往經驗的影響，避免個人價值觀；⑧應用研究者合眾法，2位訪談者分別對所收集的資料進行轉錄和編碼，對比差異討論達成一致意見，保證訪談資料的可信性。

2 結果

歸納為幾個主題：產生不同情緒體驗(坦然淡定、恐懼害怕、失落無奈、自責內疚、同情疲勞等)；感知到溝通技能不足；希望開展臨終關懷服務；希望獲得有效的幫助與支持(死亡教育、悲傷咨詢、勵志演講、心靈減壓室等)。

2.1 主題1：產生不同情緒體驗

2.1.1 坦然淡定

絕大多數接受訪談的護士認為死亡是一個連續進展的過程，不是瞬間發生的，表示能坦然接受病人死亡的事實。護士B：“經歷了那么多生離死別，差不多已經曉得病人的轉歸是什么了，早就已經做好心理準備了。”護士H：“死亡是一個自然的過程，只要盡職盡責、認認真真地完成自己的工作，病人的離開我沒有遺憾，內心是比較平靜的”。

2.1.2 恐懼害怕

3名護士承認當病人離開的時候，會感到緊張、焦慮、害怕、缺乏安全感。護士E：“看著這個人的身體開始慢慢發涼，皮膚慢慢地也有變化，還是挺害怕的。”護士A：“有次轉來一個高處墜落傷的病人，心肺復蘇后還是沒有醒，當時我沒有太大的觸動，但晚上睡覺的時候眼前不自覺的出現病人滿身是血、心臟按壓那一幕，還會被機器的報警聲突然嚇醒。”因聯想到自己的孩子和父母而感到緊張、焦慮和害怕。護士D：“遇到有些病人，比如年輕人、小孩或者意外死亡的，原來生命是如此脆弱和重要，想到自己的孩子和父母，他們會不會有一天突然離我而去”。

2.1.3 失落無奈

2名護士承認當病人離開的時候，會感到不同程度的情緒低落、難過、沮喪和無奈。護士E：“每次看見家屬抱頭痛哭，自己也會跟著流眼淚。”護士I： “我們都希望病人能夠康復，然后順利轉出ICU，但醫療技術水平有限，或者家庭經濟困難者，實在無能為力，我們也很無奈”。

2.1.4 自責內疚

1名護士表示若是因為醫療事故或自身過失造成的病人死亡，會感到非常內疚和自責。護士F：“如果是疾病發展到一定階段而死亡，那沒啥，但若是因為自己工作上的失誤造成病人死亡，我估計要內疚一輩子”。

2.1.5 同情疲勞

1名護士提到同情疲勞，在病人離開時感到情感越來越麻木和冷漠。護士C：“在ICU工作了那么多年，經歷了太多搶救和死亡，現在已經沒什么感覺了，可能是同情心疲勞了吧。”“同情心疲勞就是說，剛開始遇見病人死亡的場面，我對病人及家屬的痛苦能夠感同身受，但現在經歷的死亡事件多了，就麻木和冷漠了”。

2.1.6 其他

1名護士表示臨床工作太繁忙，人力資源有限，對病人的死亡沒有太多情緒體驗。護士L：“每天要管那么多病人，忙都忙不過來，哪有時間去傷感、去思考病人的死亡問題”。

2.2 主題2：感知到溝通技能不足

低年資護士由于工作經驗不足、相關培訓缺乏，在面對喪親家屬時，很少積極主動與家屬溝通和安撫家屬。護士I：“沒有太多經驗，不知道如何安慰家屬，生怕說錯了話。”護士E：“看家屬當時的反應，如果情緒失控得很厲害我不會去安慰，因為我不知道怎么去安慰，也不知道該不該去安慰，但情緒穩定的家屬我可能會去和他說幾句諸如節哀順變的話。”高年資護士雖會主動與家屬溝通、提供喪親支持，但仍感到溝通技能不足。護士K：“剛上班那會兒沒啥經驗，就在一邊傻看著家屬傷心痛哭，后來見多了積累經驗了，家屬在哭的過程中我會主動與之溝通、給予情感關懷和支持、讓他們好好告別等。”護士H：“溝通和支持是必須的，但以何種方式溝通家屬更容易接受這些方面并不是很清楚，全靠經驗積累不行，還是希望能開展一些相關的培訓”。

2.3 主題3：希望開展臨終關懷服務

ICU臨終關懷是向終末期病人及其家屬提供生理、心理、社會等全方位的照料，使病人的生命得到尊重，癥狀得到控制，生命質量得到提高，家屬的身心健康得到維護和增強，使病人能夠無痛苦、安寧、舒適地走完人生的最后旅程。絕大多數接受訪談的護士認為，ICU臨終關懷服務的開展，一方面終末期病人將從中獲益，另一方面有助于減輕護士的心理壓力、做到無愧于心。護士L：“對于終末期病人而言，減輕痛苦、增加舒適、給予人文關懷等顯得更加重要，而不是一味地搶救和維持生命，這樣只會增加病人的痛苦，最后落個人財兩空，我們看了都覺得痛心。”護士G：“以前我們科設置有一個獨立的臨終關懷病房，開展了一系列臨終關懷服務，那時候看見病人走得比較安詳心里好受多了，后來病人越來越多，臨終關懷病房就取消了，還是希望能繼續開展。”護士B：“臨終關懷病房開展那會兒，我們讓病房看起來更像家的感覺，給病人提供更多的舒適護理，給予撫慰和關懷，增加探視時間等，感覺病人沒有以前那么痛苦了，自己也無愧于心。”護士E：“在照顧病人的時候，除了關注病情，還應該多關注病人舒適、溝通、情感等多方面的需求，把病人當成一個整體的人去看，而不僅僅是把他當成一個病人”。

2.4 主題4：希望獲得有效的幫助與支持

面對病人的死亡，每個護士都有不同的感受，他們使用各種內外部策略來幫助自己應對死亡事件，但并非所有護士在心理和行為上都做好了充足的準備和應對。此次訪談結果顯示護士在病人死亡后很少得到情感支持，除外移情、反思和鍛煉等外，死亡教育、悲傷咨詢、勵志演講、心靈減壓室等可能有助于護士有效應對和釋放壓力。護士D：“在我班上遇到病重死亡的病人，有時候回去一晚上都睡不好，我在想自己的工作有沒有哪里做得不對。我希望有一個知心的人給我心理安慰，或者組織一場勵志演講，那些口才非常好的演講者把我們心里想的全部說出來、傳播正能量，這樣比較能釋放壓力。”護士C：“以前老病區有一間心靈減壓室，壓力大的時候就躺在沙發上，注視天花板和墻上貼的減壓圖片，配合音樂慢慢放松下來，這種方式很好，可惜新病區沒有。”護士G：“希望開展一些諸如死亡教育等方面的培訓，讓我們組經驗不足的新護士系統性地學習死亡相關的知識和技能。”護士E：“心理專家是權威有經驗的，如果能咨詢他們或接受他們的培訓，我的心里認同感會更強烈。而不是教科書式的課程培訓，書本的文字很冰冷，沒有特別的感同身受”。

3 討論

3.1 重視ICU護士的心理健康狀況

ICU護士長期處于各種應激源和壓力源之下，如高度緊張的工作氛圍、封閉的工作環境、儀器報警較頻繁、病人病情不穩定、搶救及死亡多等，其心理健康水平普遍低于普通病房護士，甚至會出現工作疲潰感(job burnout)、心身耗竭綜合征(burnout syndrome，BOS)、創傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)及其他心理健康疾病。研究顯示，護士參與臨終事物及經歷死亡事件是BOS、PTSD等發生的重要危險因素，這引起了美國聯合協會(Critical Care Societies Collaborative，CCSC)的重視，并于2016年發布“重癥醫學醫護人員心身耗竭綜合征”的行動號召，呼吁有關部門采取行動來幫助減輕重癥醫學醫護人員BOS的發生并消除其危害[9]。近年來，護士同情疲勞引起了國內外學者的廣泛關注，ICU護士由于長期暴露于悲傷、疾病和死亡等環境中，常比普通護士付出更多的同情和關懷，是發生同情疲勞的高危人群[10-11]。同情疲勞是精神與肉體的雙重疲勞，主要表現為情感淡漠、熱情喪失和能力懷疑三方面，嚴重影響護士的工作質量和身心健康。據報道，將近60%的ICU護士有發生同情疲勞的危險，護理管理者應多關注ICU護士的心理健康狀況，定期提供心理和情感支持[12]。本研究結果同樣顯示，ICU護士在面對病人死亡時常產生不同的情緒體驗，包括正性情緒如坦然淡定，負性情緒如恐懼害怕、失落無奈、自責內疚、同情疲勞等，負性情緒的護士缺乏相應支持，無法確保優質護理的實施，護理管理者應給予重視。

3.2 積極建立內外部聯合應對策略

死亡是病人及其家屬經歷的最具創傷性的事件之一，在某些情況下，護士也是如此，因此需要建立行之有效的內外部聯合支持系統。本研究結果顯示，ICU護士希望獲得有效的支持來幫助自己應對死亡事件，但相應的支持系統薄弱，除了移情、反思和鍛煉等內部應對策略外，外部應對策略較單一(主要包括與他人溝通)，希望開展死亡教育、悲傷咨詢、勵志演講、心靈減壓室等多渠道多樣化的外部支持方式。這些方式將有助于護士積極應對，如唐魯等[13-14]的研究顯示，死亡教育的講座或繼續教育課程對護士的死亡態度起到了正向改變作用，肯定了死亡教育的必要性和有效性；崔靜怡等[15]認為減壓坊的減壓技術可在一定程度上減輕護士的心理壓力，緩解焦慮、抑郁等不良情緒，提高睡眠質量，使之能夠以良好的精神狀態投入臨床護理工作中。此外，Peters等[16-17]認為定期組織護士集中談論他們目睹的死亡的經歷，分享他們的想法和建議，彼此提供情感上的支持等，有助于護士的心理健康和增加自信心。隨著時間的推移和工作經驗的積累，護士可能會建立一整套適合自己的內部應對策略，但仍缺乏正式的外部應對策略，這一問題應該得到護理管理者的關注和進一步解決。

3.3 開展ICU優質的臨終關懷服務

國外ICU非常重視對疾病不可逆轉的終末期病人提供臨終支持，通過多途徑開展優質的臨終關懷服務，效果已初見成效[18]。國內臨終關懷多涉及腫瘤相關科室，在ICU的開展并不令人滿意，這不僅與社會支持不足、政府投入有限等因素有關，也與ICU實際情況密切相關，如占用ICU醫療資源、限制性探視制度、病人死亡進展快和昏迷無法溝通等[19]。如此一來，ICU終末期病人維持生命支持治療越來越多，病人處于極低的生命質量狀態，如持續昏迷、長期依賴呼吸機而存活。有研究顯示，93.75%的病人渴望在生命末期減少不必要的有創性救治，期望得到生理、心理、社會等全方位的照護，在臨終時能夠無痛苦、安寧、舒適地走完人生的最后旅程[20]。ICU臨終關懷的開展顯得越來越重要，除了讓病人及其家屬受益外，可能還有助于減輕護士的心理壓力，使其更好地應對死亡事件。這可能與ICU臨終關懷的開展使終末期病人走得更加舒適、安詳和無痛苦，護士從而獲得心理慰藉等有關。ICU臨終關懷事業的發展任重道遠，不僅需要成立多學科合作的照護團隊、開展人性化的臨終護理服務，還需要積極探索ICU臨終關懷模式、逐步完善社會支持系統等。

3.4 有針對性地提升護士溝通技巧

整體護理與臨終關懷重新界定了ICU護士的角色和內涵，使有效溝通成為提高病人生存質量、病人家屬滿意度及護理工作質量等的基石。在喪親過程中，家屬常表現出不同程度的哀傷反應，不愿接受親人逝去的事實，此時醫務人員的任何言行都可能引起醫患糾紛和情緒反應。因此ICU護士在與喪親家屬討論死亡話題時往往承受著巨大的心理壓力，缺乏自信心，甚至不知道如何溝通。本研究結果顯示，ICU低年資護士由于工作經驗不足、相關培訓缺乏，在面對喪親家屬時，不知道家屬需要什么，也不知道如何與家屬溝通；高年資護士雖會主動與家屬溝通、提供喪親支持，但仍感到溝通技能不足。任朝來[21]認為護士除需加強語言溝通技巧、非語言溝通技巧、傾聽、回應和情感溝通等實用技巧外，還需加強討論病危、死亡等敏感話題的技巧。此外，護士僅僅在工作中學習和積累溝通技能是不夠的，有必要進行正式的培訓來提高溝通技能，但很少有護士接受過這方面的正式培訓。為了解決這一問題，國外開發了多種溝通技能培訓(communication skills training，CST)模型，基于培訓的理論框架，采用理論教學、情景模擬、小組互動、視頻反饋等方式引入溝通技能和策略；通過有針對性的溝通技能培訓，提高了護士與病人及其家屬討論死亡、臨終等敏感話題的信心，并達到有效溝通，國內可以學習借鑒[22-23]。

綜上，ICU護士在工作中面臨著許多問題和壓力，其中之一就是病人的死亡，這已成為一種職業性危險。然而，通過做好充分的準備和有效的應對，可以充分調動積極因素，克服消極因素，從而在一定程度上減輕護士身心壓力，提升護理質量與安全。