不同級別糖尿病足感染患者病原菌分布及耐藥性分析

曹 蕾，孫學慧，王曉軍，陳玲玲，余曉鳳，馮 軍

(承德醫學院第二臨床學院·承德市中心醫院 檢驗科,河北 承德067000)

糖尿病足是糖尿病常見并發癥之一，約有15%至25%的糖尿病病人合并有糖尿病足[1，2]，近年來隨著糖尿病發病率逐年升高，糖尿病足發病人數也在不斷增加，而糖尿病足患者中約有60%合并有感染[3]，糖尿病足感染患者截肢的概率比非感染患者高約50%[4,5]，而其死亡風險更是非感染患者的2倍[6]，并且糖尿病足感染患者的病原菌種類及耐藥性是影響糖尿病足患者治療與預后的重要因素之一[7]。因此在糖尿病足感染早期經驗性選擇合適的抗生素十分重要，目前國內外研究表明，糖尿病足感染患者病原菌分布及耐藥性存在地區性差異，本研究旨在分析本地區不同級別糖尿病足感染患者病原菌分布及主要致病菌的耐藥性，為臨床不同級別糖尿病足感染患者經驗性抗感染治療提供依據。

1 材料與方法

1.1臨床資料2017年06月—2018年09月就診于本院門診及住院治療的糖尿病足感染患者標本92例，糖尿病患者均符合1999年世界衛生組織(WHO)糖尿病診斷標準[8]，糖尿病足感染判斷依據為2012年美國感染協會糖尿病足感染相關標準[9]。排除標準：(1)疑似惡性潰瘍的患者；(2)患有自身免疫性疾病的患者；(3)長期應用免疫抑制劑的患者。依據患者糖尿病足嚴重程度可將其分為Wagner1級、Wagner2級、Wagner3級、Wagner4級及Wagner5級，其中Wagner1級、2級合并感染患者為輕度感染組；Wagner3級合并感染者為中度感染組；Wagner4級、5級合并感染患者為重度感染組。

1.2標本采集及處理用無菌生理鹽水拭去糖尿病足感染表面分泌物，進行局部清創，清除表面壞死組織，采集患者感染創面深部病損邊緣的組織作為標本，采集后放置無菌杯內，于2小時內送檢，送至實驗室用無菌研磨器對組織標本進行研磨后，將標本接種于血/腸道菌分隔瓊脂平板，放入5%二氧化碳培養箱進行培養，若為混合感染標本，將菌株進一步分離純化，再進行病原菌鑒定及藥敏試驗。

1.3細菌鑒定及藥敏實驗病原菌鑒定使用法國生物梅里埃公司的全自動微生物鑒定系統VTEK-2 COMPACT鑒定儀及相應細菌鑒定卡,藥敏實驗根據細菌種類選擇K-B紙片擴散法及全自動藥敏分析儀，實驗操作及藥敏結果判讀均嚴格依據美國臨床實驗室標準化委員會(CLSI)標準進行。質控菌株為：金黃色葡萄球菌(ATCC29213)，銅綠假單胞菌(ATCC27853)，大腸埃希菌(ATCC25922),產酸克雷伯菌ATCC700324。

1.4統計學分析使用WHONET5.5軟件進行統計分析，其余統計指標均使用SPSS22.0軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1不同級別糖尿病足病原菌分布共采集糖尿病足感染患者標本共92例，1例送檢培養結果陰性，其余標本共培養出病原菌115株。輕度感染組送檢標本43例，1例未見細菌生長，其余共培養出病原菌49株，其中G+菌36株，G-菌12株，真菌1株；中度感染組送檢標本24例，共培養出病原菌32株，其中G+12株，G-菌19株，真菌1株；重度感染組送檢標本25例，共培養出病原菌34株，其中G+菌12株，G-菌21株，真菌1株，見表1。經統計分析，不同級別糖尿病足感染患者革蘭氏陽性菌與革蘭氏陰性菌分布差異有統計學意義(χ2=15.543，P<0.05)。

表1 不同級別糖尿病足感染患者病原菌分布

2.2病原菌耐藥性

輕度感染組以G+菌感染為主，主要為金黃色葡萄球菌，對萬古霉素、利奈唑胺敏感率均為100%，余藥物敏感率結果見表2；中度感染組以G-桿菌為主，主要為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、液化沙雷菌，對亞胺培南敏感率為100%，余藥物敏感率見表3；重度感染組以G-桿菌為主，主要為陰溝腸桿菌、鮑曼不動桿菌、弗氏檸檬酸桿菌、產酸克雷伯菌等，對亞胺培南敏感率為91.67%，余藥物敏感率結果見表4。

表2 輕度感染組主要G+菌藥敏分析

表3 中度感染組主要G-桿菌藥敏分析

表4 重度感染組主要G-桿菌藥敏分析

3 討論

糖尿病足是糖尿病的嚴重并發癥之一,我國糖尿病患者1年新發潰瘍發生率為8.1%，糖尿病足患者1年新發潰瘍發生率為31.6%[1]。糖尿病足是糖尿病患者住院的主要原因之一[10]，更是導致患者下肢截肢及死亡的重要原因[11]。由于糖尿病患者機體免疫功能相對低下,且常合并周圍神經、血管病變等并發癥,足部皮膚極易受損,受損后的皮膚表面極易感染，感染后不易控制,導致創面常常經久不愈[12]。糖尿病足患者往往血糖控制欠佳，多處于高血糖狀態，而高血糖會抑制白細胞的趨化作用，一旦發生感染，容易擴散，能使病情迅速惡化。因此在糖尿病足感染早期針對感染級別不同經驗性選擇抗感染藥物治療十分重要。

目前國內外關于糖尿病足病原菌分布及耐藥性分析存在較大地區差異。本研究結果顯示本地區輕度感染組以G+菌感染為主，中度感染組以G-桿菌為主，重度感染組以G-桿菌為主，隨著感染程度的加深，病原菌分布趨勢由G+菌為主轉變為G-桿菌為主，這與目前國內相關文獻報道糖尿病足感染病原菌分布變化趨勢基本一致[13,14]，但相應程度感染的主要致病菌種類仍存在一定差異，考慮與不同地區的環境氣候及慣用抗生素不同相關。本研究結果表明隨著感染程度的增加糖尿病足患者混合感染的比例增加，輕度感染組混合感染比例為13.95%，中度感染組混合感染比例為20.83%，重度感染組混合感染比例為36%，可能由于中重度患者感染初期未接受正規治療，未對傷口進行徹底清創處理并濫用抗生素，且中重度糖尿病足感染患者病程較長，往往合并有多種并發癥，血糖控制欠佳，機體免疫功能相對較低，導致一些條件致病菌及正常定植菌群入侵機體，最終導致患者出現混合感染。本研究結果表明糖尿病足輕度感染組主要G+致病菌對萬古霉素及利奈唑胺敏感率均為100%，其余對慶大霉素、米諾環素及頭孢西丁較為敏感，中度感染組主要G-致病菌對亞胺培南、阿米卡星、頭孢吡肟較為敏感。重度感染組主要G-致病菌對亞胺培南、阿米卡星、頭孢吡肟較為敏感。因此在糖尿病足感染早期經驗性抗感染治療應依據糖尿病足感染程度不同選擇相應的抗生素，輕度感染患者應選擇主要針對G+菌的窄譜抗生素如米諾環素等，中度感染患者可以選擇相對廣譜抗生素如左氧氟沙星等，重度感染患者可以選擇亞胺培南等，由于重度感染患者混合感染概率較大，必要時可以聯合用藥，經驗抗感染治療后依據臨床療效及送檢標本藥敏結果酌情調整抗生素。

綜上所述，糖尿病足合并感染是糖尿病的嚴重并發癥之一，更是糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一，在糖尿病足感染初期應依據感染的程度盡早合理規律使用抗生素，以提高患者治愈率，改善患者預后及生存質量。