腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)中低體溫相關(guān)危險因素分析

齊 菲，張艷秋，李琳琳，王 丹，李福瑋

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 手術(shù)室，吉林 長春130033)

術(shù)中低體溫是指在麻醉和手術(shù)期間人體出現(xiàn)的一種非控制性體溫下降的現(xiàn)象，是外科手術(shù)期間較常見的一種并發(fā)癥，外科手術(shù)的患者中約有50%-90%的病人會發(fā)生術(shù)中低體溫[1,2]。臨床上將中心溫度低于36℃定義為低體溫，其中中心溫度在32℃-36℃為輕度低體溫，28℃-32℃為中度低體溫，低于28℃則為重度低體溫[3,4]。低體溫可影響患者的凝血功能、藥物代謝、腎臟功能和心肌收縮力，從而增加術(shù)后凝血功能異常、麻醉蘇醒延遲、寒戰(zhàn)、切口感染、心腦血管意外等并發(fā)癥的風險。結(jié)直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，傳統(tǒng)的開腹結(jié)直腸癌手術(shù)由于患者術(shù)中腹腔開放、內(nèi)臟暴露時間長、術(shù)中補液量多、手術(shù)創(chuàng)傷大等原因，術(shù)中低體溫的發(fā)生率較高[5]。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點，在胃腸道手術(shù)中應(yīng)用越來越廣泛，雖然與開腹手術(shù)相比，腹腔處于相對封閉的狀態(tài)，但是持續(xù)的CO2氣腹也會帶走腹腔部分熱量，容易導致術(shù)中低體溫。本研究通過分析我院行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者的圍手術(shù)期相關(guān)資料，探索與術(shù)中低體溫相關(guān)的危險因素，旨在為制定合理的預(yù)防術(shù)中低體溫的措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2017年4月-2017年 6月本院胃腸外科行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者為研究對象。納入標準：術(shù)后病理證實為結(jié)直腸癌；患者的基礎(chǔ)體溫為36℃-37 ℃；手術(shù)時間≥60分鐘；腫瘤可以根治，無遠處轉(zhuǎn)移；心肺功能正常。排除標準：心、 肺或肝、 腎功能異常；嚴重的高血壓、糖尿病；腫瘤遠處轉(zhuǎn)移無法根治；中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；1月內(nèi)有感染或發(fā)熱病史；甲狀腺功能異常。

1.2方法手術(shù)室溫度保持恒定為 23℃-24℃，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測并記錄患者的鼻咽溫度，作為中心體溫，并將中心體溫低于36℃定義為低體溫。患者全麻后將監(jiān)護儀的溫敏探頭置于患者的鼻咽部，測定并記錄麻醉開始時、 手術(shù)開始時、 手術(shù)開始后每隔10分鐘、手術(shù)結(jié)束時及麻醉結(jié)束時患者鼻咽溫度。同時記錄患者體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)體溫、麻醉時間、CO2總量、術(shù)中失血量、是否輸血、腹腔生理鹽水沖洗量、術(shù)中補液量。

2 結(jié)果

2017年4月-2017年 6月我院胃腸外科共完成腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)98例，符合納入標準的患者62例，其中男性38例，女性24例，結(jié)腸癌患者33例，直腸癌患者29例。患者平均年齡為61.4±7.6歲，患者BMI平均值為23.1±3.3，術(shù)前平均中心溫度為36.7±0.3℃。術(shù)中共有35例患者發(fā)生了低體溫，發(fā)生率為56.4%，其中最低體溫為32.8℃(表1)。單因素分析顯示與患者術(shù)中低體溫相關(guān)的因素包括：麻醉時間(P<0.001)、術(shù)中輸血(P<0.001)、術(shù)中補液量(P<0.001)。

表1 患者術(shù)中低體溫相關(guān)因素及單因素分析

將麻醉時間、術(shù)中輸血、術(shù)中補液量進行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，麻醉時間 OR 值為 1.172，95% CI 為 1.030 -1.334；術(shù)中輸血OR 值為 16.724，95% CI 為 1.476-189.462；術(shù)中補液量OR 值為 1.006，95% CI 為 1.001-1.011。可見麻醉時間越長、術(shù)中輸血、術(shù)中補液液體量越多，患者發(fā)生術(shù)中低體溫的風險越高(表2)。

表2 患者術(shù)中低體溫相關(guān)危險因素的Logistic回歸

3 討論

術(shù)中低體溫在臨床工作中十分常見，Mehta等的研究發(fā)現(xiàn)對于結(jié)直腸手術(shù)的患者，大約74%的患者會出現(xiàn)輕度的低體溫[5]，本研究中行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的62例患者中，有56.4%的患者出現(xiàn)了術(shù)中低體溫，說明在結(jié)直腸手術(shù)中，低體溫的發(fā)生率是很高的。低體溫會對機體產(chǎn)生很多不利的影響，如減慢藥物代謝，導致麻醉蘇醒及拔管延遲；增加全身外周血管阻力，引起心腦血管疾病；造成凝血功能障礙，增加出血或形成血栓風險；抑制機體免疫功能，導致術(shù)后感染幾率增加等。研究顯示中心體溫低于正常體溫的1.9℃，結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)后切口感染的發(fā)生率會增加到3倍，同時住院時間會增加20%左右[6]。Choi等的研究顯示對于行腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的患者術(shù)中低體溫會延遲患者的進食時間和出院時間[7]。考慮到術(shù)中低體溫的高發(fā)生率和不良影響，探索術(shù)中低體溫的相關(guān)危險因素，從而有效的預(yù)防術(shù)中低體溫是十分必要的。

通過分析可能與術(shù)中低體溫相關(guān)的危險因素，我們發(fā)現(xiàn)麻醉時間、術(shù)中輸血和術(shù)中補液量與低體溫的發(fā)生密切相關(guān)。在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中，患者的麻醉方式為全身麻醉。全麻藥物具有擴張全身外周血管的作用，抑制血管通過收縮調(diào)節(jié)體溫的功能，同時抑制機體的體溫調(diào)節(jié)中樞，使中心溫度重新分布，另外，麻醉藥物本身可以使代謝率降低25%左右，從而導致人體的中心溫度下降。所以麻醉時間越長，術(shù)后出現(xiàn)低體溫的風險越高。除全身麻醉外，硬膜外麻醉也是圍手術(shù)期低體溫的獨立危險因素[8]。結(jié)直腸癌手術(shù)由于手術(shù)時間長、術(shù)前需要腸道準備等，術(shù)中需要補充較多的液體維持血容量、心輸出量和血壓的穩(wěn)定。術(shù)中出血較多的患者術(shù)中還需要輸血。而術(shù)中輸入大量低于中心體溫的液體是患者體溫降低的重要原因之一。輸入的液體和血液進入體內(nèi)時會吸收人體的熱量，從而達到正常體溫的溫度，這就造成了機體額外熱量的消耗，使體溫降低[9]。除此之外，年齡、BMI指數(shù)、術(shù)前患者的體溫、手術(shù)室溫度等也被認為是術(shù)中低體溫的相關(guān)因素[5,10]，可能因為本研究病例數(shù)有限，所以其他一些因素未顯示出其相關(guān)性。

了解了術(shù)中低體溫的相關(guān)危險因素，我們就可以制定相關(guān)的措施預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生。最重要的是需要提高對術(shù)中低體溫的認識，在手術(shù)室中宣傳低體溫的危害和預(yù)防措施，醫(yī)生、護士、麻醉師要一起協(xié)作，醫(yī)生需要制定合理的手術(shù)方案，盡量縮短手術(shù)時間，防止術(shù)中出血，護士要加強護理措施，麻醉師需要選擇合適的麻醉方法和麻醉藥物，共同降低圍手術(shù)期低體溫的發(fā)生率。對于手術(shù)室護士來說，要合理控制手術(shù)室的溫度，在患者進入前提前加熱手術(shù)室，使溫度保持在23℃-24℃左右的恒溫；要注意給患者保暖，患者在進出手術(shù)室途中，給予覆蓋棉被，術(shù)中也要減少肢體外露，最好使用控溫毯；患者的血壓和心率穩(wěn)定時，條件允許時可以減慢液體的輸入；液體和血液要經(jīng)過加溫裝置集中加熱到合適溫度后，再給患者輸注；腹部手術(shù)中需要腹腔沖洗時，要用溫水沖洗；此外術(shù)中應(yīng)該監(jiān)測患者體溫，一旦發(fā)現(xiàn)低體溫，及時采取措施糾正，將低體溫的風險降到最低。

在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中，術(shù)中低體溫的發(fā)生率很高，麻醉時間、術(shù)中輸血和術(shù)中補液量是術(shù)中低體溫的獨立危險因素，麻醉時間越長、術(shù)中輸血、術(shù)中補液液體量越多，患者發(fā)生術(shù)中低體溫的風險越高。醫(yī)護人員需要共同協(xié)作，采取合理有效的措施，降低術(shù)中低體溫的發(fā)生率。