經皮椎體成形術結合補腎壯骨湯治療骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折的Meta分析

史衛東 鄧亞軍 解琪琪 李文洲 謝建琴 康學文 汪靜*

1. 蘭州大學第二醫院，甘肅 蘭州 730030 2. 甘肅省骨關節疾病研究重點實驗室，甘肅 蘭州 730030

隨著老齡化社會的到來，骨質疏松癥逐漸成為社會公共健康的主要問題[1-2]。骨質疏松癥患者遭受輕微的外力就有可能造成骨折，在發生的骨折中，又以脊柱壓縮骨折發病率最高，為髖部骨折的2倍，因此骨質疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporosis vertebral compression fracture，OVCF) 的發病率逐年呈明顯增長的趨勢[3]，脆性骨折的高病死率及高昂的治療費用給家庭及社會帶來沉重的經濟負擔[4]。目前，臨床上治療OVCF的方法主要包括保守及手術治療，多以手術治療為主，尤其隨著微創治療技術的普遍開展，其中經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)已成為被大家普遍承認的治療首選[5-6]，通過椎弓根向椎體內注入骨水泥，用來緩解疼痛，部分恢復椎體高度[7]，但部分患者術后仍殘留疼痛，有些患者術后可出現其他椎體骨折，影響患者的生活質量[8-10]。而近年中藥治療骨質疏松性椎體骨折的理論基礎愈發成熟，為臨床治療骨質疏松性椎體骨折用藥提供理論基礎。骨質疏松癥歸屬為中醫學 “骨痿”范疇，其發病機制與腎密切相關，以骨量減少、骨皮質和骨小梁變薄、變小，骨脆性增加為特征，是一種肝腎不足的表現，宜采用滋補肝腎的方法治療，其中補腎壯骨湯是滋補肝腎的良方，該方具有補腎健脾，強壯筋骨之療效，故而得名，據研究[11-12]報道該方可幫助患者減少術后殘留疼痛，預防其他椎體骨折。補腎壯骨湯為中藥方劑，因醫生用藥不同導致組方略有差異，但常見組方如下：淫羊藿15 g，骨碎補10 g，杜 仲10 g，熟地12 g，續斷12 g，牛膝12 g，黃芪10 g，甘 草 6 g，白芍 10 g，枸 杞 子 10 g，丹參12 g，雞血藤12 g，甘草5 g，水煎，l劑/d，分2次服。30 d 為 1 療 程，共計 2 療程。然而PVP結合補腎壯骨湯是否比單純PVP具有優越性仍然存在較多爭議，為此筆者搜集已發表的關于PVP結合補腎壯骨湯與單純PVP治療骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折的隨機對照試驗，對兩種治療方案的治療有效率、骨密度、VAS評分、Oswestry功能障礙指數等進行分析，目的是為在大樣本數據下系統評價兩種治療方法的療效及安全性，為臨床治療提供新方法、新思路。

1 材料和方法

1.1 檢索策略

計算機檢索Pubmed、EMBASE、Cochrane圖書館、CNKI、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、萬方醫學網等數據庫，時間均從建庫至2018年1月。并手工檢索期刊Spine、中國骨質疏松雜志、中醫雜志等相關期刊及會議論文。中文檢索詞為：骨質疏松、胸腰椎骨折、骨質疏松性椎體壓縮骨折、椎體成形術、補腎壯骨湯。英文檢索詞為：“osteoporosis”、“thoracolumbar fracture”、“osteoporotic vertebral compression fractures”、“percutaneous vertebroplasty”、“Bushenzhuanggu decoction”、“randomized controlled trial”。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：①隨機對照研究；②經X線、CT、MRI、骨密度等檢查確診，符合骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折的診斷標準；③年齡>50歲；④干預措施為PVP結合補腎壯骨湯與PVP； ⑤隨訪時間至少2個月。

排除標準：①非隨機對照研究；②無癥狀的椎體壓縮性骨折。

1.3 文獻資料提取與質量評價

由2名評價者獨立評價所有納入研究的質量并提取資料，如存在分歧則征求第三方的意見解決。在評價質量和提取數據的過程中遇到不確定的問題時，及時與試驗的主要研究人員聯系，提取相關資料。文獻質量評價采用以下5條質量評價標準進行：①隨機方法是否正確。隨機分配的質量分3個等級，包括隨機方法正確，隨機方法未描述，隨機方法不正確；②是否做到分配隱藏。分配隱藏的質量分4個等級，包括隱藏方法正確，隱藏方法未描述， 隱藏方法不正確，未采用分配隱藏；③是否采用盲法。對外科手術而言，主要看是否采用了評價者盲法；④有無失訪或退出。對有失訪或退出的研究應做意向治療(intension to treat，ITT)分析；⑤基線情況。納入研究各組間人數、年齡等基線情況是否可比。

根據文獻是否滿足以上5條標準，給予文獻分級。完全滿足以上5條標準為A級，發生偏倚的可能性小；若其中1條或者多條為部分滿足為B級，認為發生偏倚的可能性為中度；若1條或多條完全不滿足質量評價標準時為C級，發生偏倚的可能性為高度。同時根據Cochrane協作網推薦的非隨機研究偏倚風險評估方法(NOS)對非隨機研究進行質量評價，評價內容包括研究對象選擇、組間可比性和結果測量。總分9分，≥4 分提示質量較好；<4 分時認為該研究質量較差。如果出現異議，通過第三方裁定解決。

1.4 結局評價指標

①術后椎體高度恢復情況(vertebral height of postoperative)；②治療有效率(treatment efficiency rate)； ③Cobb角(Cobb's angle)； ④骨密度(BMD)；⑤VAS評分(VAS score)； ⑥Oswestry功能障礙指數(ODI)；⑦新發骨折率(new fracture rate)。

1.5 統計學處理

使用Cochrane協作網提供的Review Manager 5.3軟件進行Meta分析，采用χ2檢驗對各研究間的異質性進行評估分析。根據分析結果，當各研究間異質性檢驗差異有統計學意義(P<0.1，I2>50%)時，采用隨機效應模型進行分析；當各研究間異質性檢驗差異無統計學意義(P>0.1，I2<50%)時，則采用固定效應模型進行分析。二分類變量采用比值比(OR)及95%可信區間(CI)，連續性變量采用均數差(MD)及95%可信區間(CI)表示。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

根據擬定檢索策略，初檢到相關文獻70篇，經查重、閱讀題目和摘要進行初篩得到文獻16篇，再通過閱讀全文，排除7篇研究類型及納入標準不符的文獻，最終納入9篇文獻(圖1)。

圖1 文獻篩選流程及結果Fig.1 The process and results of screening literatures

2.2 納入文獻特征描述及方法學質量評價

納入的9篇研究文獻中共納入共745例患者，其中PVP結合補腎壯骨湯組381例，PVP組364例，納入研究文獻的基本情況詳見表1。納入研究文獻的質量按照標準進行評價，評價結果顯示所納入文獻總分均在3分以上，4篇3分，2篇4分，3篇5分，符合本研究的納入標準。所納入研究文獻風險偏倚評估情況見圖2和圖3。

2.3 Meta分析結果

2.3.1治療有效率：7項研究[3,12-16,19]進行了PVP結合補腎壯骨湯與PVP治療骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折治療有效率的比較，共納入545例，PVP結合補腎壯骨湯組281例，PVP組264例。各組間異質性差異無統計學意義(P=0.92，I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，PVP結合補腎壯骨湯組的治療有效率高于PVP組，差異有統計學意義[OR=5.11，95%CI(2.51～10.40)，P<0.00001](圖4)。

2.3.2Cobb角：2項研究[14-15]進行了PVP結合補腎壯骨湯與PVP治療骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折Cobb角的比較，共納入150例，PVP結合補腎壯骨湯組75例，PVP組75例。各組間異質性差異有統計學意義(P=0.002，I2=89%)，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，PVP結合補腎壯骨湯組的Cobb角與PVP組相比，差異無統計學意義[MD=-0.46，95%CI(-2.39～1.48)，P=0.64](圖5)。

2.3.3骨密度(BMD)：6項研究[3,12,14-16,19]進行了PVP結合補腎壯骨湯與PVP治療骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折BMD的比較，共納入466例，PVP結合補腎壯骨湯組233例，PVP組233例。各組間異質性差異有統計學意義(P<0.00001，I2=89%)，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，PVP結合補腎壯骨湯組的BMD高于PVP組，差異有統計學

表1 納入研究文獻的基本情況Table 1 The basic information of the literatures

注：RCT：隨機對照實驗；A組：經皮椎體成形術；B組：經皮椎體成形術結合補腎壯骨湯；a：術后椎體高度恢復情況；b：治療有效率；c：Cobb角；d：骨密度；e：VAS評分；f：Oswestry功能障礙指數；g：新發骨折率。

圖2 納入研究風險偏倚評估Fig.2 Assessment risk of bias of all included studies

圖4 PVP結合補腎壯骨湯組與PVP組治療有效率的比較Fig.4 Comparison of treatment efficiency rate between PVP combined with nourishing kidney and strong bone decoction group and PVP group

圖5 PVP結合補腎壯骨湯組與PVP組Cobb’角的比較Fig.5 Comparison of Cobb’s angle between PVP combined with nourishing kidney and strong bone decoction group and PVP group

意義[MD=0.09，95%CI(0.01～0.16)，P=0.04](圖6)。

圖6 PVP結合補腎壯骨湯組與PVP組骨密度的比較Fig.6 Comparison of BMD between PVP combined with nourishing kidney and strong bone decoction group and PVP group

2.3.4VAS評分：3項研究[17-19]進行了PVP結合補腎壯骨湯與PVP治療骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折VAS評分的比較，共納入270例，PVP結合補腎壯骨湯組135例，PVP組135例。各組間異質性差異有統計學意義(P=0.02，I2=73%)，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，PVP結合補腎壯骨湯組的VAS評分低于PVP組，差異有統計學意義[MD=-1.03，95% CI(-1.51～ -0.55)，P<0.0001](圖7)。

2.3.5Oswestry功能障礙指數(ODI)： 3項研究[3,18-19]進行了PVP結合補腎壯骨湯與PVP治療骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折ODI的比較，共納入230例，PVP結合補腎壯骨湯組115例，PVP組115例。各組間異質性差異有統計學意義(P=0.003，I2=83%)，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，PVP結合補腎壯骨湯組的ODI低于PVP組，差異有統計學意義[MD=-4.90，95%CI(-6.93～ -2.86)，P<0.00001](圖8)。

2.3.6新發骨折率： 3項研究[3,12,19]進行了PVP結合補腎壯骨湯與PVP治療骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折新發骨折率的比較，共納入232例，PVP結合補腎壯骨湯組116例，PVP組116例。各組間異質性差異無統計學意義(P=0.90，I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，PVP結合補腎壯骨湯組的新發骨折率低于PVP組，差異有統計學意義[OR=0.10，95% CI(0.02～0.55)，P=0.008](圖9)。

圖7 PVP結合補腎壯骨湯組與PVP組VAS評分的比較Fig.7 Comparison of VAS score between PVP combined with nourishing kidney and strong bone decoction group and PVP group

圖8 PVP結合補腎壯骨湯組與PVP組Oswestry功能障礙指數的比較Fig.8 Comparison of ODI between PVP combined with nourishing kidney and strong bone decoction group and PVP group

圖9 PVP結合補腎壯骨湯組與PVP組新發骨折率的比較Fig.9 Comparison of new fracture rate between PVP combined with nourishing kidney and strong bone decoction group and PVP group

2.3.7術后椎體高度恢復情況：2項研究[13-14]進行了PVP結合補腎壯骨湯與PVP治療骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折術后椎體高度恢復情況的比較，但由于測量標準不同，因而無法對其進行分析。

3 討論

骨質疏松癥為進展性、全身性代謝骨疾病，主要特征為骨量持續降低、骨結構退化、骨穩定性下降、骨脆性上升最終引起骨質疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)。OVCF主要表現為頑固性腰背部疼痛及活動受限，導致患者生活質量嚴重下降[20]。PVP是一種新發展的脊柱外科微創技術[21]，為OVCF主要治療方式，其主要通過注入骨水泥提高椎體強度，可恢復傷椎解剖形態及力學性能，使患者可盡早下床活動，同時骨水泥經聚合反應產生熱量，對傷椎感覺神經有破壞效果，從而抑制疼痛，另外通過恢復傷椎高度，矯正脊柱后凸畸形，進而緩解脊柱結構改變所導致的腰背疼痛[22-23]。隨著祖國醫學的發展和成熟，近年來中藥治療骨質疏松性椎體骨折的理論基礎也更完善。補腎壯骨湯是中醫臨床上常用的一個方劑，具有提高機體免疫功能，補腎益氣、益精養血的功效，不僅能健脾補肝滋腎還能強筋健骨，提高椎體骨密度及通經止痛[24-25]。本研究的主要目的就是通過比較PVP結合補腎壯骨湯與PVP治療骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折的臨床療效，為骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折確定更佳的治療方法。

本研究的數據來自9項隨機對照試驗，共納入745例患者，其中PVP結合補腎壯骨湯組381例，單純PVP組364例。研究中我們發現所有納入的研究具有較高質量，并且基線變量上也具有相似性(如年齡、性別、隨訪時間等)，因此我們認為納入的研究是具有可比性的。

本研究所納入的研究中有7項研究報導了治療有效率相關情況，結果顯示PVP結合補腎壯骨湯組治療有效率明顯高于單純PVP組，說明PVP結合補腎壯骨湯治療骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折較單純進行PVP治療有明顯優勢，也進而證明了補腎壯骨湯療效明顯。對于Cobb角指標，有2項研究對其進行了分析，結果顯示PVP結合補腎壯骨湯組與PVP組相比無統計學差異，說明在改善Cobb角方面兩組療效相當，當然也可能因為此2項研究的樣本量較小或隨訪時間較短而使結果有所偏差。

骨密度是骨質量的一個重要標志，反映骨質疏松程度，預測骨折危險性的重要依據，骨密度的提高是治療骨質疏松有效的重要指標。VAS評分用于疼痛評估，Oswestry功能障礙指數共評判考察患者的負重、行走、站立、坐位、睡眠狀況、疼痛的程度等 12個方面的內容，反應了患者的生活質量。本研究結果提示，與PVP相比，PVP結合補腎壯骨湯治療骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折能明顯提高骨密度，降低VAS評分及Oswestry功能障礙指數，提示在上述方面，PVP結合補腎壯骨湯有優勢。其原因可能為補腎壯骨湯增強了骨密度，增加了骨量，更能使骨質與骨水泥很好地融合在一起，減少了其他脊柱椎體壓縮骨折的發生，防止骨折微動進而促進骨折愈合及椎體形態的恢復，減輕患者的痛感，使患者術后椎體的強度及穩定性進一步提升，降低再次骨折發生率，顯著提升患者生活質量[19]。

新發骨折率是評價治療骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折預后的重要指標。有3項研究對新發骨折率進行了描述，Meta分析結果提示，PVP結合補腎壯骨湯組的新發骨折率低于PVP組。PVP治療后新發骨折率較高的原因可能為水泥注入壓縮骨折后，椎體強度增大，剛度明顯增加，骨小梁分散應力的作用下降，最終應力集中在鄰近椎體，鄰近椎體對上下椎體的應力也越強，使鄰近椎體骨折發生率增高[26-27]。

本研究對PVP結合補腎壯骨湯與PVP治療骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折的療效與安全性有一定的指導作用，但尚存在以下局限性：①由于關于中藥的英文文獻發表較少，本研究納入的研究均為中文文獻，可能影響其可靠性；②受原始文獻研究方法質量的影響，使得本研究存在一定的局限性；③各項研究之間的異質性較大，采用隨機效應模型，可能影響結果的可靠性。

根據我們的數據分析可以得出以下結論，與PVP相比，PVP結合補腎壯骨湯能明顯提高骨密度及治療有效率，有效降低VAS評分、Oswestry功能障礙指數及新發骨折率，進而顯著提升患者的生活質量。綜上所述，PVP結合補腎壯骨湯治療骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折效果顯著，此方法為臨床治療骨質疏松性椎體骨折提供新思路及新方法，具有較高的臨床應用價值。