放射性頜骨壞死患者生存質量狀況及其影響因素分析*

楊冬葉，曹麗華，張偉娜，劉曉剛，符馨予，林麗婷

（中山大學附屬口腔醫院，廣東廣州市，510055）

頭頸部惡性腫瘤（head and neck cancer，HNC）的發病率在癌癥中位居世界第7 位，每年大約有50 萬新確診患者以及35 萬HNC 患者死亡［1］。單獨放療或聯合手術、 化療已成為頭頸部區域惡性腫瘤患者常見且有效的治療方法，預后雖然有所改善，但其中一個最嚴重的不良反應是放射性頜骨壞死（osteoradionecrosis of the jaws，ORNJ）。根據國內外文獻報道［2-4］，頭頸部惡性腫瘤放療所致ORNJ的發病率在5%～15%，其常以慢性壞死和感染為主要特征，臨床常表現為局部紅腫、疼痛、吞咽困難、開口受限、咀嚼及語言障礙、面部軟組織瘺管溢膿不愈、死骨暴露，甚至發生病理性骨折，臨床治療非常困難［4-5］。生存質量是對個人或群體所感受到軀體、心理、社會各方面良好適應狀態的一個綜合測量，是一種多維結構［6］。目前，國內外學者對ORNJ 患者的生存質量仍缺乏足夠的關注。本研究通過探討ORNJ 患者生存質量的水平及其影響因素，為幫助患者采取針對性措施，提高生存質量提供依據，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利取樣方法，選擇2015年2月-2017年2月在本院口腔頜面外科的ORNJ 住院患者95例，患者均知情同意，自愿參與研究。納入標準：①原發疾病為頭頸部惡性腫瘤，并經臨床檢查確診的ORNJ 患者（按ORNJ 診斷標準［4］）：有頜骨暴露或影像學上有骨質破壞，有頭頸部放療史者；②年齡≥18 歲，小學及以上文化程度，能夠閱讀和理解問卷者。排除標準：①有精神病史或藥物依賴史者；②腫瘤復發或遠處轉移者；③有放射性腦病、有嚴重心、肝、腎、肺等系統疾病者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調查表 采用自制一般資料調查表，包括患者人口社會學特征：性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住地、家庭人均月收入、職業、醫療費用支付方式）；臨床資料：原發疾病類型、放療前有無與原發疾病相關的手術、原發疾病病程、張口困難程度等。以上下切牙切緣之間的距離作為張口度［7］，正常成人自然開口門齒間距為3.7～4.5cm，張口度評價標準參照SOMA 標準：正常為＞3 cm；Ⅰ級為2～3cm，張口受限；Ⅱ級為1.1～2cm，進干食物困難；Ⅲ級為0.5～1cm，進軟食困難；Ⅳ級為＜0.5 cm，須鼻飼，其中Ⅲ級和Ⅳ級定義為嚴重張口困難［8-9］。

1.2.2 頭頸部腫瘤患者生存質量測評量表 采用羅家洪等［6］研制的頭頸部腫瘤患者中文版生命質量測評量表 （functional assessment of cancer therapy -head and neck，FACT-H&N），包括惡性腫瘤共性模塊FACT-G 和針對頭頸部腫瘤的特異模塊2 部分。FACT-G 分為生理狀況（7 個條目）、社會/家庭狀況（7 個條目）、情感狀況（6 個條目）和功能狀況（7 個條目）等4 個領域，共27 個條目；特異模塊包括頭頸部附加條目11 個條目。各條目均采用5 級評分法，其中，0 分為一點也沒有；1 分為有一點；2 分為有些；3 分為相當；4 分為非常。患者自評分為原始得分，按照FACT-H&N 的計分原則，正向條目直接計0～4 分，逆向條目則4 分減去原始分。將各個領域所含條目得分相加，得到該領域粗分，各領域得分相加，得到總量表得分，總分為144 分，其中FACT-G 108 分，特異模塊36 分（特異模塊中“抽煙”和“喝酒”條目不計入該領域總分）。得分越高代表生存質量越好。本研究該量表Cronbach's α 系數為0.819。

1.2.3 社會支持評定量表（social support rating scale，SSRS） 采用由肖水 源［10］設計編制SSRS，量表由10 個條目組成，用于評估個人得到的社會支持及對社會支持的利用度，包括3 個維度：客觀支持（3個條目）、主觀支持（4 個條目）和對社會支持的利用度（3 個條目）。總分為10 個條目評分之和，總分66，分為3 個等級，總分≤22 分為低水平，23～44分為中等水平，45～66 分為高水平，分值越高代表社會支持度越高。本研究該量表的Cronbach's α 系數為0.773。

1.3 資料收集與質量控制

由經過培訓的調查員對符合納入標準的患者在其住院第1 天進行問卷調查。發放問卷前，先向被調查者解釋本次調查的目的。在征得患者同意的情況下，采用匿名的形式填寫問卷，統一指導語，對不同研究對象提出的問題解答保持一致。問卷現場發放并回收，及時檢查填寫完整性，每份問卷耗時約15min。患者的臨床資料由研究者查閱病歷獲得。共發放調查問卷100 份，回收有效問卷95份，有效率為95.00%。

1.4 統計學分析方法

數據采用SPSS17.0 統計軟件包進行統計分析，計數資料采用頻數、百分率表示，計量資料采用（±s）表示，相關性分析采用Pearson 相關分析，采用方差分析或t 檢驗進行差異性比較，多重線性逐步回歸用于篩選生存質量的影響因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ORNJ 患者的生存質量狀況及其各維度得分情況

ORNJ 患者的生存質量狀況及其各維度得分見表1。由表1可見，ORNJ 患者的生存質量總分為（79.99±15.72）分；生存質量共性模塊評分指標值高于特異模塊評分指標值，共性模塊各維度得分由低至高分別是功能狀況、社會/家庭狀況、生理狀況、情感狀況。

表1 ORNJ 患者的生存質量狀況其各維度得分情況 （n=95；分，±s）

表1 ORNJ 患者的生存質量狀況其各維度得分情況 （n=95；分，±s）

注：放射性頜骨壞死（osteoradionecrosis of the jaws，ORNJ）；* 指標值=實際得分/理論得分，** 特異模塊中有2 個條目不計入總分

指標值/%*47.46 58.04 67.83 66.04 62.82 43.50-項目功能狀況社會/家庭狀況情感狀況生理狀況共性模塊特異模塊量表總分理論得分0～28 0～28 0～24 0～28 0～108 0～36 0～144條目數最低分7 7 6 7 27 4 2 2 0 9+2**38 35 6 45最高分24 27 22 27 91 32 116實際得分13.29±5.29 16.25±5.36 16.28±4.89 18.49±5.73 67.85±15.22 15.66±5.29 79.99±15.72

2.2 ORNJ 患者FACT-H&N 量表得分最低的前10 個條目

ORNJ 患者FACT-H&N 量表得分最低的前10個條目見表2。由表2可見，得分最低的前10 個條目中，“對夫妻性生活感到滿意”及“從朋友獲得支持（包括經濟、生活）”條目屬于社會/家庭情況維度，“能夠工作（包括家務勞動）”條目屬于功能狀況維度，其余7 個條目均屬于特異模塊。

表2 ORNJ 患者FACT-H&N 量表得分最低的前10 個條目 （n=95；分，±s）

表2 ORNJ 患者FACT-H&N 量表得分最低的前10 個條目 （n=95；分，±s）

注：放射性頜骨壞死（osteoradionecrosis of the jaws，ORNJ）；頭頸部腫瘤患者生存質量測評量表（functional assessment of cancer therapy-head and neck，FACT-H&N）

條目喝酒抽煙能吃干硬的食物吞咽自如聲音的音質和音量跟平常一樣對夫妻性生活感到滿意從朋友獲得支持（包括經濟、生活）能夠吃愛吃的食物能夠想吃多少就吃多少能夠工作（包括家務勞動）所屬維度特異模塊特異模塊特異模塊特異模塊特異模塊社會/家庭情況社會/家庭情況特異模塊特異模塊功能狀況得分0.25±0.56 0.40±0.82 0.84±0.92 1.16±1.26 1.36±1.21 1.45±1.27 1.58±1.11 1.81±1.14 1.81±1.20 1.96±1.07 P25 P50 P75 0.00 0.00 2.00 2.00 3.00 2.00 2.00 2.00 2.00 3.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1.00 1.00 1.00 1.00 0.00 0.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 2.00 2.00 2.000

2.3 ORNJ 患者生存質量影響因素的單因素分析

ORNJ 患者生存質量影響因素的單因素分析見表3。由表3可見，年齡、文化程度、婚姻狀況、居住地、職業、醫療費用支付方式組間生存質量得分比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）；性別、家庭人均月收入、原發疾病、放療前有無手術、原發疾病病程、張口困難程度組間生存質量得分比較，差異具有統計學意義（均P＜0.05）。

表3 ORNJ 患者生存質量影響因素的單因素分析（n=95；分，±s）

表3 ORNJ 患者生存質量影響因素的單因素分析（n=95；分，±s）

注：放射性頜骨壞死（osteoradionecrosis of the jaws，ORNJ）

變量性別①男②女年齡(歲)①18～44②45～59③≥60文化程度①小學②初中③高中（中專）④大學（大專及以上）婚姻狀況①未婚②已婚③離異（分居）居住地①中心城市②鄉鎮③農村職業①技術人員②農民③工人④個體戶⑤行政管理、公司員工⑥其他家庭人均月收入（元）①＜1000②1000～3000③＞3000醫療費用支付方式①自費②醫療保險③公費④其他原發疾病①口腔頜面惡性腫瘤②鼻咽癌放療前有無手術①有②無原發疾病病程（年）①1～2②3～5③6～10④＞10張口困難程度①正常②Ⅰ級③Ⅱ級④Ⅲ級⑤Ⅳ級例數總分t/F P 65 30 21 40 34 19 34 22 20 2 91 2 20 54 21 11 23 12 14 18 17 27 32 36 35 46 10 4 20 75 20 75 17 15 44 19 15 13 21 27 19 82.95±14.56 73.57±16.45 79.00±11.05 76.75±15.50 84.41±17.69 84.32±18.69 82.41±13.83 75.36±16.10 76.85±14.45 74.50±0.71 80.38±15.93 67.50±3.54 76.10±17.84 81.06±14.72 80.95±16.29 82.18±17.63 78.91±17.74 77.67±7.44 84.36±16.14 77.83±16.23 80.35±16.25 72.81±13.39 80.31±12.15 85.08±18.26 80.11±17.60 81.85±15.06 72.80±13.55 75.50±5.20 72.25±13.29 82.05±15.75 72.25±13.29 82.05±15.75 72.88±10.12 74.27±17.76 85.91±15.34 77.99±15.72 85.00±21.75 85.31±15.27 83.38±13.71 77.78±12.88 71.79±15.72 t=2.802 0.006 F=2.2980.106 F=1.686 0.176 F=0.7780.462 F=0.7720.465 F=0.389 0.855 F=5.1220.008 F=1.022 0.387 t=-2.549 0.012 t=-2.549 0.012 F=4.575 0.005 F=2.5870.042

2.4 ORNJ 患者生存質量與社會支持的相關性

ORNJ 患者社會支持總分及各維度得分見表4。由表4可見，ORNJ 患者的社會支持總分為（40.65±7.29），處于中等水平。ORNJ 患者生存質量總分及社會支持總分及各維度的相關性見表5。由表5可見，ORNJ 患者生存質量總分與社會支持總分及客觀支持、主觀支持、對支持的利用度3 個維度均呈正相關（均P＜0.05）。

表4 ORNJ 患者社會支持總分及各維度得分（n=95；分，±s）

表4 ORNJ 患者社會支持總分及各維度得分（n=95；分，±s）

注：放射性頜骨壞死（osteoradionecrosis of the jaws，ORNJ）

項目主觀支持對支持的利用度客觀支持社會支持總分實際得分24.93±5.18 6.98±2.33 8.75±3.33 40.65±7.29理論得分8～32 3～12 1～22 12～66條目數4 3 3 10

表5 ORNJ 患者生存質量總分及社會支持總分及各維度的相關性 （n=95；r）

2.5 ORNJ 患者生存質量影響因素的多因素分析

以生存質量總分為因變量，單因素分析有統計學意義的變量及社會支持總分為自變量，建立多重線性回歸模型。將自變量中多分類變量進行啞元化，自變量賦值及其釋義見表6。ORNJ 患者生存質量影響因素的多因素分析見表7。由表7可見，社會支持總分、 原發疾病病程3～5年及5～10年、嚴重張口困難（Ⅲ級及Ⅳ級）等進入回歸方程，決定系數R2=0.356，說明進入方程旳影響因素可以解釋總變異的32.7%。ORNJ 患者生存質量與社會支持總分及原發疾病病程 （5～10年） 呈正相關關系，與原發疾病病程（3～5年）、Ⅲ、Ⅳ級張口困難呈負相關關系（均P＜0.05）。

3 討論

3.1 ORNJ 患者的生存質量狀況分析

目前，關于頭頸癌生存質量的研究主要側重于不同階段或者不同治療方法。SUZUKI 等［11］發現，頭頸部惡性腫瘤患者的生存質量總分為 （101.6±23.5）分；肖巍魏等［12］對444 例鼻咽癌患者的生存質量進行調查，治療前、中、后3 組患者的生存質量總分分別為 （105.95±17.10） 分、（95.18±18.36）分、（105.58±17.68）分；羅家洪等［6］對133 例頭頸癌患者的生存質量進行調查，第1 次和第2 次測量結果分別為（93.91±23.49）分、（90.10±26.79）分；方飛等［13］對141 例口腔癌患者的生存質量進行調查，手術前、手術后2 個月、手術后12 個月3 個時間點的生存質量總分分別為（111.83±12.34）分、（100.45±13.21）分和（122.32±12.98）分。

表6 自變量賦值及其釋義

表7 ORNJ 患者生存質量影響因素的多因素分析 （n=95）

本研究中，所有ORNJ 患者原發疾病為頭頸癌，且78.95%（75/95）的患者原發疾病為鼻咽癌，患者的生存質量總分為（79.99±15.72）分，低于其他研究，其中生存質量共性模塊評分指標值高于特異模塊評分指標值，共性模塊各維度得分由低至高依次為：功能狀況、社會/家庭狀況、生理狀況、情感狀況，各維度得分也均低于前面所述研究結果；生存質量得分條目最低的前10 個條目中，“喝酒、抽煙、能吃干硬的食物、吞咽自如、聲音的音質和音量跟平常一樣、能夠吃愛吃的食物、能夠想吃多少就吃多少”等7 個條目均來自特異模塊維度，“對夫妻性生活感到滿意及從朋友獲得支持（包括經濟、生活）”條目屬于社會/家庭情況維度，“能夠工作（包括家務勞動）”條目屬于功能狀況維度。可見，ORNJ 患者的生存質量較低，且主要集中在頭頸部功能方面。原因可能：一方面，疾病發展及放療導致的后遺癥，口腔異味、牙齒及牙齦問題發音或講話困難等會造成溝通障礙，影響患者工作和人際關系，咀嚼或吞咽困難、口干會影響患者日常進食，給患者造成了痛苦，疾病本身對患者愛好飲食的限制，降低了患者的生存質量；另一方面，由于ORNJ 患者需要長期接受治療以及自身抵抗力低等特點，其往往不能承擔既往的社會角色和社會功能，承受較大精神壓力。這提醒醫務人員要重視ORNJ 患者的生存質量，尤其要采取前瞻性的干預措施來預防和緩解主要癥狀，減少放療對患者生存質量的副作用，而且也要關注患者心理方面的需求，幫助其獲得夫妻及社會支持，從而提高患者生存質量。

3.2 ORNJ 患者生存質量的影響因素分析

3.2.1 社會支持 一般資料對生存質量的影響作用得到了大多數學者的認可，也有學者通過研究指出，人口學資料對生存質量的預測作用很弱，應強調心理社會因素對生存質量的影響作用［14］。心理社會因素在癌癥的發生、發展、治療、康復等方面起著重要的作用。社會支持作為一個心理社會因素，是個體通過正式或非正式的途徑與他人或群體接觸并獲得信息、 安慰及保證，在癌癥的發生、發展和預后中起著重要作用，是影響癌癥患者生存質量的重要因素［15］。本研究結果顯示，ORNJ患者的社會支持總分（40.65±7.29）分，處于中等水平，且生存質量總分與社會支持總分、客觀支持、主觀支持及對支持的利用度3 個維度呈正相關（均P＜0.05）；多因素分析結果顯示，社會支持是ORNJ 患者生存質量的影響因素，即患者社會支持度越高，ORNJ 患者的生存質量就越高（P＜0.01）。結果提示，護理人員尤其要重視社會支持對ORNJ 患者的重要作用，特別應關注較少的家庭照顧者，幫助爭取更多的關懷支持，從而提高患者生存質量。

3.2.2 原發疾病病程 本研究結果顯示，ORNJ 患者的生存質量與原發疾病病程（3～5年）呈負相關，而與原發疾病病程（6～10年）呈正相關，即對于病程3～5年的患者，病程越長的患者其生存質量越低，而病程在6～10年內的患者，病程越長的患者其生存質量則越高，且差異均具有統計學意義（均P＜0.05）。ORNJ 患者的生存質量在不同病程體現為“兩頭低，中間高”的趨勢，病程在6～10年的患者生存質量較其他時間段的患者高。原因可能為：對于原發疾病病程在5年內的患者，這類患者接受治療的時間主要在病程早期，不同治療手段給患者造成了不同程度的痛苦，加上患者對疾病復發和轉移的擔憂較大，承受較大的心理壓力，因此生存質量較低；對于病程6～10年的患者，其渡過了癌癥5年的關鍵時期，這一階段治療相對較少，患者的身體和心理更適應癌癥，心理壓力有所緩解；而且隨著病程的增加，放療后遺癥越來越不明顯，患者的生存質量亦隨著降低。這提醒護理人員要關注不同病程患者的生存質量，尤其是病程在5年內患者的生存質量，提前采取心理社會干預，如采用通俗易懂的語言向患者介紹疾病的相關知識，鼓勵患者通過更多的渠道了解疾病的發生發展過程中的臨床表現、原因、轉歸和自我護理，如炎癥傷口的護理、 口腔頜面部不適癥狀的管理等信息［16］。護理人員還可指導患者采取放松療法（relaxation techniques，TR）幫助癌癥患者進行情緒管理，從而提高患者生存質量［17］。

3.2.3 張口困難 放療是導致ORNJ 患者張口困難等口腔并發癥的主要原因之一，WEBER 等［18］的研究發現，接受放療的頭頸部癌癥患者約50%有張口困難，本研究中，ORNJ 患者的張口度為0～4.5cm，平均（1.58±1.27）cm，張口困難發生率占84.21%（80/95），而嚴重張口困難的占48.42%（46/95）。可見張口困難是ORNJ 患者非常突出的癥狀。本研究發現，ORNJ 患者的生存質量與Ⅲ、Ⅳ級張口困難呈負相關（P＜0.01），嚴重張口困難（張口度＜1cm）對患者的生存質量影響較大，張口困難越嚴重其生存質量越低。重度張口困難可因門齒間距日漸縮小而影響進食，導致患者營養不良或惡液質，嚴重影響患者的健康和生存質量。

目前，臨床上預防放療后張口困難的常規方法是指導患者早期進行張口鍛煉［9］，通過被動張口、支撐、搓齒、咬合等動作，活動顳下頜關節和咀嚼肌群，防止顳下頜關節強直和咀嚼肌萎縮。一般張口困難進展緩慢，一方面，在早期醫護人員容易對放療后張口困難重視不足，對于張口鍛煉的追蹤和強調也不夠；另一方面，患者對張口困難缺乏了解，放療過程中出現的放射性口腔炎等并發癥，也增加了張口訓練的痛苦，從而降低了患者張口訓練的依從性。因此，應提高醫護人員對放療后張口困難問題的重視，加強頭頸部惡性腫瘤患者放療期間及放療后張口鍛煉方面的健康宣教，并指導患者家屬加強監督與管理，尤其在放療結束后加強電話、微信或上門隨訪等措施，使患者重視張口鍛煉的重要性，減輕或避免因并發癥帶來的不適，加強患者的癥狀預防和癥狀控制及管理，尤其指導患者放療后應長期堅持張口鍛煉。對于已經發生張口受限的患者，除了要評估張口受限嚴重程度，還要評估其營養狀況，指導通過進食營養豐富的食物提供營養水平。另外，在預防張口困難的方法上也可以進行深入研究，例如利用音樂療法對人生理和心理的影響，采取歌唱療法進行干預，既緩解患者負性情緒，又達到鍛煉口腔旳目的，從而提高患者生存質量［19］。

本研究中，以上自變量可解釋ORNJ 患者生存質量影響因素總變異的35.6%，原因可能為樣本量來自單中心，且由于部分ORNJ 患者接受的放療劑量及腫瘤分期數據缺失，未納入這些指標，下一步希望通過多中心研究，擴大樣本量及補充數據等進一步研究。

4 結論

本研究發現，ORNJ 患者的生存質量較其他頭頸癌患者差，其中頭頸部功能狀況不容樂觀。嚴重張口困難（張口度＜1cm）患者張口度越小，原發疾病病程（3～5年）越長的患者，其生存質量越差。在臨床護理工作中，護理人員要重視ORNJ 患者的生存質量，尤其關注原發疾病病程在3～5年、 張口度＜1cm 患者的生存質量，給予社會支持及前瞻性的護理干預措施，降低患者的心理壓力，并減輕放療后遺癥帶來不適，從而提高患者生存質量。