氣管插管患者使用錐形和柱形套囊導管的氣囊壓力變化比較分析*

張金秋，侯惠如，來純云，袁熹娜

（1 中國人民解放軍總醫院急診科；2 中國人民解放軍總醫院南樓護理部；3 中國人民解放軍總醫院南樓呼吸科，北京，100853）

呼吸機相關性肺炎 （ventilator associated pneumonia，VAP）是氣管插管機械通氣患者最常見的并發癥之一，導致病死率可高達19.4%～51.6%［1］。人工氣道建立后，特別是氣管插管后，患者吞咽功能受限，口腔分泌物及胃食道反流物受氣囊阻隔滯留于氣囊上方形成氣囊上滯留物，氣囊上滯留物的吸入是VAP 發生的主要原因。因此，減少氣囊上分泌物的滲漏是預防VAP 的重要措施。錐形套囊導管的設計理念正是通過其獨特的錐形設計使氣囊更好地與氣管貼合且不產生褶皺，減少聲門下分泌物的下移［2］。氣囊壓力管理是保證氣道密閉性、防止氣道黏膜受損的關鍵，人工氣道氣囊管理專家共識推薦應使氣囊充氣后壓力維持在25 ～30cmH2O［3］。而錐形套囊導管作為近年來新應用的一種導管，國內未見對其氣囊壓力情況的相關報道。本研究旨在比較錐形套囊與柱形套囊氣囊壓力變化，探討錐形套囊導管氣囊壓力變化規律，為臨床使用錐形套囊導管提供依據，從而達到減少并發癥的目的，現將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2016年12月-2017年10月急診科搶救區收治的經口氣管插管行機械通氣的患者80例，按入院順序進行編號，奇數組為錐形套囊導管組 （錐形組） 和偶數組為柱形套囊導管組 （柱形組），由于在觀察過程中有32 例患者轉院或轉科，另有5 例患者存在氣囊破裂的情況而終止試驗觀察。最終有48 例患者納入研究，其中錐形組25例，柱形組23 例。錐形組患者男13 例，女12 例，年齡27～87 歲，平均（60.44±14.81）歲。意識狀態：清醒3 例，嗜睡2 例，昏迷14 例，鎮靜狀態6 例。其中吞咽功能障礙9 例，可語言溝通2 例。插管天數1～25d，中位數2.0d。插管深度21～25cm，平均（23.12±7.87）cm 。呼氣末正壓0～10cm H2O，平均（4.84±3.39）cm H2O。疾病類型：神經系統5 例，呼吸系統10 例，心血管系統5 例，外傷等5 例。柱形組患者男13 例，女10 例，年齡18～92 歲，平均（54.56±18.46） 歲。意識狀態：清醒3 例，嗜睡1 例，昏迷10例，鎮靜狀態9 例。其中吞咽功能障礙8 例，可語言溝通2 例。插管天數1～20d，中位數2.0d。插管深度22～26cm，平均（22.96±1.07）cm。呼氣末正壓0～8cm H2O，平均（3.74±2.00）cm H2O。疾病類型：神經系統6 例，呼吸系統9 例，心血管系統5 例，外傷等3 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：知情同意者；進入病區后由于治療需要而進行經口氣管插管；預計帶管時間＞12h。排除標準：有嚴重凝血功能障礙、嚴重心衰、肺水腫患者；患者躁動嚴重不能配合者；治療過程中出現合并癥、 并發癥或特殊生理變化而不宜繼續接受試驗者；受試者轉科或出院。

1.3 材料與方法

1.3.1 材料 本試驗所用的氣管插管為美國泰科公司生產的高容低壓氣囊可沖洗氣管插管，錐形套囊導管氣囊形狀為圓錐梨形，柱形套囊導管氣囊形狀為圓柱形，導管直徑均為6.5～8.0mm?；颊呤褂玫暮粑鼨C為瑞士生產的拉斐爾呼吸機。本研究所采用的測壓表是由北京雅果公司生產的連續電子氣囊測壓表，主要由氣囊接口、延長管、氣壓調節口、報警鍵等部分構成，電子顯示屏能夠實時顯示氣囊壓力，超出正常范圍可發出報警聲音，可由一次性注射器通過壓力調節口進行抽氣和注氣，從而達到調節氣囊壓力的目的。

1.3.2 方法 錐形套囊導管組和柱形套囊導管組患者氣囊壓力的監測均由工作3年以上、 取得護師職稱護士進行操作，每天9：00am 用測壓表對氣囊壓力進行校正，設定氣囊壓力為壓力最高限32cm H2O，每半小時記錄一次氣囊壓力，若氣囊壓力＜25cm H2O，則在壓力表的監測下補氣至25～30cm H2O，僅記錄壓力維持在正常范圍的總時間，不再記錄后續時間段的氣囊壓力，試驗觀察共持續6h?；颊呔凑諝夤懿骞芑颊咦o理常規進行護理：按需吸痰，加強體位管理，在患者可耐受的情況下抬高床頭15～30°，加強氣道濕化，妥善固定氣管插管，加強手衛生等。

1.4 評價指標

1.4.1 維持正常氣囊壓力的總時間 每例患者氣囊壓力維持正常范圍（25～30cm H2O）的時間，即自觀察開始氣囊壓力降至正常范圍低限（25cm H2O）的時間，如果在整個觀察過程中氣囊壓力沒有降至正常范圍的低限，則氣囊壓力維持正常范圍的時間記錄為6h。

1.4.2 氣囊壓力值 氣囊壓力值包括平均壓力值，壓力最大值與壓力最小值。取值方法：由于持續氣囊壓力監測表所顯示的氣囊壓是時刻變化的，為減少臨床活動干擾，在記錄每半小時時間點的前5min 停止接受任何臨床護理操作，讓患者處于相對安靜的狀態，由觀察者自記錄時間點起持續監測30s，取30s 內最高值與最低值的平均值為該半小時時間點的氣囊壓力，并且由兩名護士同時讀數。同時記錄在整個觀察過程各種臨床護理操作中每例患者氣囊壓力出現的最大值與最小值，并計算平均壓力值。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS17.0 統計軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差進行描述，比較采用t檢驗，計數資料采用百分比進行描述，比較采用字2檢驗。以P＜0.05 為有統計學差異意義。

2 結果

錐形套囊導管組和柱形套囊導管組患者的氣囊壓力變化比較見表1。由表1可見，錐形組和柱形組患者氣囊壓力維持正常壓力的總時間、 平均壓力值、壓力最大值和壓力最小值比較，差異具有統計學意義（均P＜0.05），其中錐形組患者氣囊壓力維持正常壓力的總時間少于柱形組，氣囊壓力平均壓力值小于柱形組，壓力最大值大于柱形組，壓力最小值小于柱形組。

表1 錐形套囊導管組和柱形套囊導管組患者的氣囊壓力變化比較 （±s）

表1 錐形套囊導管組和柱形套囊導管組患者的氣囊壓力變化比較 （±s）

項目維持正常壓力總時間（h）平均壓力值（cmH2O）壓力最大值（cmH2O）壓力最小值（cmH2O）錐形套囊導管組（n=25）3.46±1.51 28.24±2.27 63.24±12.61 18.72±1.74柱形套囊導管組（n=23）6.00±0.00 29.66±1.24 42.04±5.56 22.22±2.59 t-0.81-2.67 7.42-5.52 P＜0.001 0.011＜0.001＜0.001

3 討論

3.1 錐形組和柱形組患者氣囊壓力變化的比較分析

由表1可見，錐形套囊導管組患者氣囊壓力維持在正常范圍的時間（3.46±1.51）h 小于柱形套囊導管組（6.00±0.00）h，可能與下列因素有關：錐形套囊的形狀為圓錐梨形，與氣管壁接觸面積小，與氣道黏膜之間不形成褶皺，因此摩擦力較小，導管容易發生移位，如EUNKYUNG CHOI 等［4］研究發現，將患者頭部由正中位旋轉為橫向位后，錐形套囊導管的位移明顯大于柱形套囊導管。如果導管移向直徑較粗的聲門方向，就會導致氣管壁對氣囊的壓力變小，相應的氣囊壓力下降。錐形組氣囊壓力平均值（28.24±2.27）cm H2O 小于柱形組氣囊壓力平均值（29.66±1.24）cm H2O，這是由于柱形套囊壓力較穩定，在試驗結束時（6h 后）大部分導管氣囊壓力值大于25cm H2O，而錐形套囊組大部分導管的氣囊壓力在3.5h 已經降至25cm H2O，因此錐形組計算得到的壓力平均值較低。通過對兩組患者氣囊壓力波動的最大值和最小值進行比較，發現錐形組患者氣囊壓力波動范圍更大。氣囊壓力是通過監測外露氣囊的壓力來反映氣道內氣囊的壓力狀態，氣囊壓力值是由氣囊本身的彈性回縮力、氣管壁對氣囊的擠壓力及氣道壓產生的沖擊力組成［5］。氣囊的彈性回縮力與氣囊的體積有關，氣囊的體積越大，氣囊的彈性回縮力越大，氣囊壓力也會越高［6］，由于錐形套囊的設計呈梨形，氣囊體積較大，與柱形套囊相比，更容易產生較大的氣囊壓力。國內研究報道［7］，氣囊壓力受很多臨床因素的影響，如吸痰和聲門下吸引、翻身、吞咽、口腔護理等。由于錐形氣囊具有較好的順應性，各種影響氣道壓力變化的因素都會使錐形氣囊壓力產生相應的壓力波動，與MONSEL A 等［8］的研究結果一致。這提示在應用錐形套囊導管時，應更加嚴密的監測氣囊壓力變化，有條件時使用連續測壓裝置，動態監測與調整氣囊壓力，在進行各項臨床護理操作時，注意妥善固定氣管導管，避免發生導管大幅度移位。

3.2 注意事項

本研究有5 例錐形套囊組患者存在明顯的氣囊漏氣而被排除觀察，分析可能與下列因素有關，由于錐形套囊為梨形設計、體積較大、管壁較薄，完全抽氣后氣囊不能與導管嚴密貼合，在緊急氣道建立過程中可能被患者牙齒劃破。另外，由于錐形氣囊與氣管壁接觸面積較小，且容易受到臨床操做及患者頸部運動的影響而發生驟然的壓力變化，使單位面積的壓強突然升高，導致氣囊破裂。提示在使用錐形套囊導管進行氣管插管時，應充分暴露聲門，對于躁動無法配合的患者適當鎮靜，以保證人工氣道的成功建立。

4 結論

綜上所述，錐形套囊導管氣囊壓力較柱形套囊導管氣囊壓力維持正常范圍的時間較短，壓力波動范圍更大，臨床工作中應更加嚴密監測其壓力變化，盡可能采用持續氣囊壓力監測裝置，及時調整氣囊壓力在安全范圍內，使錐形套囊導管更好的發揮作用，減少人工氣道的并發癥。