“特殊”病人追蹤管理降低醫療糾紛的研究*

何尹來 劉 進 李紅梅 陳德華 陳秀波

①大理大學第一附屬醫院醫務部 云南大理 671000

近年來，全球醫療糾紛的數量有所增加[1]。在英國、美國、澳大利亞和新西蘭等發達國家，產生醫療糾紛的原因主要有業務能力缺陷、醫療意外、違規操作、并發癥、診療效果不佳[2]、醫患間溝通不暢或缺乏有效溝通等[3-4]。在日本，醫療糾紛的發生率亦逐年增長，醫療機構每年需要支付醫療訴訟費用達220萬日元[5]。在我國，隨著人們的法律意識和維權意識日益增強，患者和家屬對醫療質量的期望值過高及與現實的反差，致使醫患矛盾越演越烈，醫療糾紛的發生呈現逐年上升的趨勢。據衛健委統計，自2000年以來，我國醫療糾紛案件以每年8.4%的速度遞增，醫療機構賠償金額逐年上升[6]。云南省醫療損害糾紛數年均增速達28%[7]。頻發的“醫鬧”現象以及惡劣的“傷醫”事件已經嚴重干擾了醫院的正常工作秩序，直接影響醫院的經濟效益和社會聲譽[8]。防范和解決醫療糾紛成為醫院管理的熱點和難點[9]。針對這一熱點問題，本研究選擇2015年1月～2017年12月筆者所在醫院(以下簡稱我院)持續追蹤的168例特殊病人為研究對象，探討降低我院醫療糾紛發生率的措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2017年12月在我院住院治療的病人，醫務部登記的168例特殊病人作為研究對象，開展持續追蹤管理。其中男88例，女80例，年齡2天～97歲，平均年齡(40.8±2.1)歲。

研究對象:(1) 特殊病人的定義：以醫務部下發的《特殊病人追蹤管理辦法(試行)》為依據，包括：病情疑難危重治療效果不佳、家屬心理預期高的病人；發生嚴重手術并發癥的病人；非計劃再次手術而家屬不理解的病人；住院日超30天，對診療有異議的病人；發生糾紛或存在醫療糾紛傾向的病人；其他特殊病人包括：特殊感染、“三無”人員、公共衛生突發事件及重大交通事故等受害者。(2)特殊病人的確定：所有入選病人主要來源于各科室主動報告、醫務部日常質量監控發現及醫療投訴案件的當事人。

1.2 方法

1.2.1 追蹤方式

通過電子病歷系統實時查看患者的診療記錄情況；根據病人情況，每周2次～3次至病區向科室主任、護士長、主管醫生了解病人的具體病情。

1.2.2 介入方式

(1)根據病情需要及時組織院內多學科會診、院外專家會診或遠程會診；(2)必要時安排科內或多科室診療小組，加強診療力量，提升診療效果；(3)安排科室對追蹤病人進行重點查房，重點關注病情變化；(4)根據需要協調各種檢查、治療；(5)全面、持續實施醫患溝通；(6)必要時的其他介入。

1.2.3 記錄方法

按照《××醫院各科室特殊病人追蹤登記表》，登記特殊病人的類別、目前存在的困難及矛盾、持續追蹤情況(追蹤時間段、追蹤持續時間、追蹤頻次、調閱病歷、向科室了解病情、院內多學科會診、院外會診、遠程會診、醫患溝通)等。

1.2.4 追蹤解除及評價

(1)病人轉院、出院或手術并發癥得到有效處理、診療上的矛盾和困難大部分解除、病人病情明顯好轉時，解除追蹤。(2)醫務部每半年對特殊病人進行動態評價，對診療環節中存在的問題進行歸納分析，并反饋給相應科室。

1.2.5 觀察指標

觀察實施持續特殊病人追蹤管理前后醫療糾紛發生的情況。

1.2.6 統計學方法

2 結果

2.1 醫療糾紛發生情況

經過對特殊病人實施追蹤，統計近3年來我院醫療糾紛發生情況，見表1。

2.2 特殊病人學科分布

168例特殊病人主要涉及的科室分布在外科、ICU、

內科、婦產科、兒科及急診科，見表2。由表2可見：特殊病人在外科分布的比例最高，其次在ICU及內科。

表1近三年來醫療糾紛發生率

年度門診人次(n)出院人次(n)業務量(n)糾紛糾紛例數(n)糾紛率(%)2015年47331428887502201150.00292016年47030835013503231140.00282017年81671541844858559230.0027

表2特殊病人涉及學科分布(n=168)

科室特殊病人例數(n)科室占比(%)外科7846.4ICU3017.9內科2615.5婦產科169.5兒科116.5急診科74.2

2.3 特殊病人類別

168例特殊病人中，疑難危重并治療效果不佳病人78例，占46.4%；二次手術或嚴重手術并發癥病人45例，占26.8% ；住院日超30天病人45例，占26.8%，見表3。由表3可見：近三年特殊病人追蹤對象主要集中在疑難危重并治療效果不佳；其次為二次手術或術后合并嚴重并發癥及住院日超30天病人。

表3特殊病人類別構成(n=168)

追蹤病人類別比例(%)疑難危重并治療效果不佳(n=78)46.4二次手術或嚴重手術并發癥(n=45)26.8住院日超30天(n=45)26.8

2.4 追蹤方法

168例病人共實施追蹤頻次1 066次，其中調閱病歷278次，向科室了解病情193次，組織院內多學科會診252次，院外會診26次，遠程會診106次，醫務部參與醫患溝通211次，見表4。由表4可見：針對疑難危重并治療效果不佳的特殊病人使用最多的追蹤方式為組織院內多學科會診(211次，占19.79%)；針對二次手術或嚴重手術并發癥病人追蹤者參與醫患溝通的頻次最多(129次，占12.10%)；對住院日超30天的特殊病人，在追蹤過程中采用調閱病歷的頻次最多(153次，占14.35%)。

表4具體追蹤方法一覽表(n=1066)

追蹤病人類別調閱病歷頻次(次)占比(%)向科室了解病情頻次(次)占比(%)院內會診頻次(次)占比(%)院外會診頻次(次)占比(%)遠程會診頻次(次)占比(%)參與醫患溝通頻次(次)占比(%)疑難危重疑難危重并治療效果不佳726.7510710.0421119.7980.75181.69423.93二次手術或嚴重手術并發癥534.97353.28282.6380.75181.6912912.10住院日超30天15314.35514.78131.22100.94706.57403.75

2.5 特殊病人追蹤類別與醫療糾紛的關系

經χ2檢驗得出：醫療糾紛的發生率在二次手術或嚴重術后并發癥、疑難危重并治療效果不佳及住院日超30天病人中差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

2.6 追蹤管理對醫療糾紛的影響

經單因素方差分析得出：針對疑難危重并治療效果不佳患者實施持續追蹤管理對降低醫療糾紛率的影響最大，具有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表5特殊病人追蹤類別與醫療糾紛的關系(n)

追蹤病人類別糾紛發生有無合計χ2值P值二次手術或嚴重術后并發癥1035450.690.03疑難危重并治療效果不佳47478住院日超30天73845

表6特殊病人追蹤管理對糾紛發生率的影響

追蹤病人類別2015年追蹤例數(n)糾紛例數(n)糾紛率(%)2016年追蹤例數(n)糾紛例數(n)糾紛率(%)2017年追蹤例數(n)糾紛例數(n)糾紛率(%)合計追蹤例數(n)糾紛例數(n)糾紛率(%)P值疑難危重疑難危重并治療效果不佳1218.333812.632827.147845.130.039二次手術或嚴重術后并發癥10110.0016212.5519736.84451022.220.072住院日超30天30022627.272015.0045715.560.074

3 討論

近年醫療糾紛事件層出不窮，政府及醫療管理部門均想方設法，探索各種法規來規避、減少醫療糾紛的發生，醫院自身也在探尋適合本院的、行之有效的減少醫療糾紛發生的措施。特殊病人追蹤管理是我院對醫療安全高風險病人重點關注的嘗試，創新之處在于提出事前干預特殊病人的理念(將危機扼制在萌芽狀態)，設定特殊病人的范圍，確定追蹤的對象，通過實施對“特殊”病人持續性追蹤管理達到降低或預防醫療糾紛發生的目的。

3.1 總體情況

隨著醫院的發展以及診療能力的增強，2012年至2017年我院的業務量(包括門診人次和出院人次)逐年上升，醫療糾紛發生率分別為0.0039%、0.0037%、0.0031%、0.0029%、0.0028%和0.0027%。分析下降的原因，是我院醫務部自2015年1月起對特殊病人實施持續追蹤管理，化解潛在醫療糾紛隱患，增強患方信任，提高診療質量，減少醫療糾紛的發生。

從醫療糾紛的學科分布來看，168例特殊病人在外科分布的比例最高。外科手術數量較多，且三、四級重大手術所占比例逐年增長，手術風險高，可能由于術前醫患溝通不充分，病人及家屬對手術風險認識不足；而公眾的傳統觀念認為，外科治療效果應該立竿見影，一旦病人的療效未達到他們的期望值時，醫患矛盾隨之而來，發生醫療糾紛的可能性最高[2]。所以，外科是醫療機構實施特殊病人持續追蹤的重點科室。

從特殊病人分類來看，近三年特殊病人追蹤對象類別構成主要集中在疑難危重并治療效果不佳；二次手術或術后合并嚴重并發癥及住院日超30天病人。隨著醫院的發展以及診療能力的增強，我院作為滇西地區唯一一家省級醫院，承擔著本地及來自其他周邊地州的急危重癥病人的診療工作，特別是通過“三級甲等”醫院評審以來，住院病人數和收治危重病人比例均逐年上升，診療難度增加，引發醫療糾紛的可能性也隨之增加，所以，以上3類特殊病人是我們實施持續追蹤的重點對象。

3.2 特殊病人類別與糾紛

在對168例特殊病人實施追蹤過程中，不同類別的特殊病人采用了不同的追蹤方法。針對78例疑難危重并治療效果不佳的特殊病人使用最多的追蹤方法為組織院內多學科會診；對于二次手術或嚴重手術并發癥病人則主要通過醫務部參與醫患溝通來解決；對住院日超30天的特殊病人，在追蹤過程中調閱病歷的次數最多。

(1)實施特殊病人追蹤可以及時對診療過程進行介入，及時組織不同院內多學科會診，在面對復雜疑難危重病人時能讓醫院優質診療資源整合，最大程度的為病人提供更高質量的診療，可進一步提高診療效果。

(2)針對二次手術或嚴重手術并發癥病人，良好有效的醫患溝通對于醫患雙方均有巨大好處，利用有效溝通既可以讓病人和家屬獲得病人診療的關鍵信息提高病人的臨床治療效果[4]，又可以讓患方充分感受到醫院高度重視病人的診療情況，緩和醫患間的緊張氣氛，從而有效減少醫療糾紛的發生。

(3)對住院日超30天的特殊病人，除了常規管理外，需組織大查房和階段討論并小結，重點分析病人住院日超常的原因、病人目前的情況和下一步的診療計劃。在對住院日超30天病人實施持續追蹤過程中，關注病人病歷質量顯得格外重要，通過實時調閱病歷，可以及時掌握病人病情發展趨勢，發現問題及時提醒科室醫務人員，旨在提高診療效果，盡可能減少醫療糾紛的發生。

3.3 糾紛發生率

醫療糾紛的發生率在二次手術或嚴重術后并發癥、疑難危重并治療效果不佳及住院日超30天病人中差異有統計學意義(P<0.05)。針對不同類型的特殊病人，追蹤過程中著重采用的追蹤方法不同。對疑難危重并治療效果不佳的特殊病人實施持續追蹤管理是降低醫療糾紛的重點，對降低醫療糾紛率的影響最大，差異有統計學意義(P<0.05)。疑難危重并治療效果不佳的病人在大規模醫院的占比比其他醫院高，由此引發醫療糾紛的可能性也就越大[10]。針對疑難危重并治療效果不佳的特殊病人及時組織院內多學科會診是降低醫療糾紛最有效的措施，既能全面對病情綜合分析做出快速診斷，制定個性化、系統性的治療方案，使治療更精準、有效、可靠，也能讓病人和家屬感受到醫院對病人病情的重視，獲得患方的認可，從而降低醫療糾紛的發生。

自2015年實施特殊病人追蹤管理以來，對降低我院醫療糾紛的發生率已初見成效。下一步，我們將通過對全院特殊病人的持續追蹤管理，逐步形成科學的追蹤體系，優化追蹤流程，完善和修訂追蹤管理辦法，保障醫療質量與醫療安全。醫療糾紛雖然不可避免，但是醫院管理者可結合醫院實際管理工作，重視重點環節，對易引發醫療糾紛的科室和/或特殊病人進行重點管理，從源頭上降低或杜絕醫療糾紛的發生。