醫患交互話語人際意義研究

(1、2.廣東藥科大學外國語學院，廣東 廣州510006)

近年來，我國醫患關系日趨緊張，在會診過程中醫生與患者產生沖突甚至流血事件的案例令人痛心。據數據統計分析，醫患雙方的溝通問題是導致醫患關系惡化、引起醫療糾紛的直接原因，亦是主要因素[1]。國內關于醫患話語的研究起步較晚，大致可分為三個階段：第一階段為萌芽階段，即將醫患言語溝通視為衡量患者滿意度的一個標準進行研究；第二階段為發展階段，即以醫患話語溝通的內涵建設、人文關懷以及醫學生和護生的溝通能力培養研究為主；第三階段為高峰階段，其主題內容不斷深化，多為醫患關系與醫患話語的溝通研究、醫療服務質量與醫患話語的溝通研究，并趨向通過心理學、語言學、人文醫學等其他專業視角進行探討[2]。雖然醫患交互話語研究取得不少成果，但關于實證性研究內容較少，研究成果還不豐厚。醫患關系的構建除了醫院硬件建設(包括醫院場所、設備、環境等)，醫護專業人員技術以外，醫生行醫過程中的醫患對話也是構建醫患關系的主要組成部分，醫生非技術層面的話語行為和話語特點對構建醫患關系的重要性越來越凸顯。因此，從語言學的視角探討醫患交互話語的人際意義有利于促進醫患雙方有效的溝通，構建并維系良好的醫患關系。

一、人際功能理論

系統功能語言學創始人Halliday認為，語言具有純理功能(meta-function)，包括概念功能(ideational function)、人際功能(interpersonal function)和語篇功能(textual function)。其中，人際功能包括了表達社會和個人關系的所有語言使用。當說話者用語言表達其身份、地位、動機、或對事物的判斷及態度等，語言所承擔的這一功能稱為“人際功能”。通過該功能，說話者參與到某一情景語境中來表達其態度和判斷，并試圖對別人的態度和行為產生影響。此外，人際功能還表示與情景有關的角色關系，其中也包含了交際角色關系，即在交際過程中說話者或聽話者所扮演的角色關系。而人際意義則通過人際功能中的言語角色、語氣以及情態等方面來體現。

1.言語角色

當與人溝通交流時，說話者的言語角色可以根據其意愿或表達需求隨時發生改變，譬如陳述觀點、提出問題、下達命令、做出指示、表達情感等等。雖然語言可以扮演多種多樣的言語角色，但是它最基本的兩個角色只有給予(giving)和求取(demanding)，即說話者給予聽話者某物，或向后者求取某物。給予意指請求接受，而求取意指請求給予。[3]常常與言語角色一起提及的概念還有交流物(commodity exchanged)，Halliday將交流物分為物品與服務和信息兩類。若雙方在交際過程中交換的是物品與服務，則說話者的意圖是期望聽話者為其做事或給予后者某物；若交換的是信息，則說話者帶有讓聽話者告知某事的目的。無論交流物是物品與服務抑或是信息，交流時首先需要通過詞匯語法層的小句來體現，小句的形式分為兩種，命題(proposition)和提議(proposal)。當對話者交流信息時，小句則為可被議論的命題；當對話者交流物品與服務時，則小句為提議，即是否能被執行。

此外，言語角色和交流物還組成了四種重要的言語功能：提供(offer)、命令(command)、陳述(statement)以及提問(question)，且這四種功能還有與其相匹配的反應，即接受提供、執行命令、認可陳述和回答問題。

2.語氣

人際功能理論認為，語氣是實現人際意義的重要手段之一，特別是分析語氣時可以更好地揭示會話中對話者的相互關系。語氣體現了語言的互動性，為實現言語功能提供了基礎來源。在英語中，語氣通過小句成分中的主語(subject)和限定成分(finite element)來體現。Halliday認為主語在提議中用于實現提供和命令，在命題中則與信息的有效性有關。所有的名詞、名詞性詞組甚至是從句都可成為主語。至于限定成分則是指表達時態或情態的助動詞，作用是限定命題，使其成為實際存在的，可以議論的概念。語氣成分具有明確的語義功能，它能使小句成為一個交際行為。小句表達語氣的一般原則是：直陳(indicative)語氣通常用于表達陳述；在直陳范疇中，用于表達陳述的稱為陳述(declarative)語氣，而用于表達提問的則為疑問(interrogative)語氣；疑問語氣還可區分為是非(yes/no)疑問和特殊(wh-)疑問[4]。

由于漢語句式中并沒有限定成分的說法，漢語的語氣表達形式與英語截然不同，它通過在句末添加不同的語氣詞來實現，如“啊”“了”“吧”“咯”“的”“嗎”“呢”等。國內的研究學者將漢語語氣劃分為四大類：陳述語氣、疑問語氣、祈使語氣和感嘆語氣。語義功能和語氣結構并非一一對應的，而是一個相對復雜的聯系，取決于對話者所處的會話語境[5]。一般來說，陳述語氣用于信息交流，疑問語氣用于求取信息，祈使語氣用于下達命令，感嘆語氣用于表達情感。

3.情態

作為人際意義的重要組成部分之一，情態(modality)是說話者對自己講的命題的成功性和有效性所做的判斷，或在命令中要求對方承擔的義務，或在提議中要表達的個人意愿。[6]通常來說，情態的表達方式有四種類型：概率(probability)、頻率(usuality)、義務(obligation)和意愿(willingness)。情態的量值分為高、中、低三級。不同量值的情態表達不同的情態意義，反映出說話者的不同評價態度。狹義的情態只指不同量值的概率和頻率。在陳述句中，情態表達說話者的意見；在疑問句中，情態表示征求聽話者的意見。同樣地，不同量值的義務和意愿稱為意態(modulation)，廣義的情態也包括意態，即狹義的情態是指表達命題的情態，而意態是指表達提議的情態。

二、醫患會話語篇分析

本文所分析的語篇是從廣州地區的三甲醫院不同門診科室錄取的真實語料中隨機抽取的一段完整錄音，并將其轉換為文本。會話中的醫生和患者都是中國人，母語皆為漢語，已排除雙方產生溝通問題的原因是由語言交流障礙導致的。醫生是一名耳鼻喉科的副主任醫師，從事醫療服務多年，經驗豐富。此外，該語篇僅分析會話內容，不考慮醫院的地理位置、醫生的專業及能力差異等因素，且語篇僅在本文做研究使用，并不透露醫生和患者的個人信息。

1.語篇的言語角色

兩個最基本的言語角色和兩類交流物組合成四種言語功能：陳述、提問、命令和提供。在本文所分析的語篇中，共有50個小句表達了言語功能，其中36個陳述，10個提問，3個命令和1個提供，如圖1所示。

會診過程中，醫生和患者都傾向于陳述和提問的表達形式，較少使用表達命令和提供的句式。根據數據統計顯示，醫生表達陳述的小句數量是患者的三倍之多，而患者則傾向于提問。患者的提問越多，醫生回答得也越多，醫生需要用陳述的言語功能為患者解釋其病情和醫療決策。至于醫生向患者提出較少問題的原因：一是因為會話中的醫生經驗豐富，她向患者提出關鍵性的問題以獲取信息，再根據患者的癥狀和檢查結果即可做出診斷和開處方；二是由于時間有限，醫生一天需要會診許多病患，只能縮短每個患者的就診時間來完成工作量。患者在會話中從未扮演過提供者的角色，意味著她并沒有向醫生提供任何的物品與服務，反而下達了兩次命令。正如上文中提及，四種言語功能還有一套相應匹配的反應：接受提供、認可陳述、回答問題和執行命令。醫患雙方在交流信息、物品與服務時，都會選用前三項來即時做出反應，但醫生對于患者下達的命令會即時執行或拒絕，而患者通常會即時執行或在會診后執行，例如回家后根據醫囑服用藥物。

圖1 語篇語言角色功能分析圖

以下為部分例子：

01 患:你說耳朵嗎?02 醫:嗯。03 醫:哦,那我就給你上兩次咯,就再開兩次。04 患:就再開多一次。05 醫:開多一次你還有時間來?06 患:禮拜天。07 醫:拿這個單子,給他單子。

從上方的例子可以看出，小句01表達了提問的言語功能，醫生只用一個單字“嗯”來回答患者。在小句03中，醫生向患者提供治療服務，患者則“命令”再開多一次(共三次)。然而她的要求受到醫生質疑，如小句05所示，患者立即用簡短清晰的小句06陳述回答。在會話結束時，醫生所述的小句07表達了命令功能，以提醒患者記得將檢查單交給醫生，表現出醫生對患者保持著一定的距離感。因此，從上述例子可看出，該醫生的權勢和地位都比患者高，醫生控制著會診的進程，且鮮少向患者表達同情之心。盡管患者有下達命令的機會，但也遭到了醫生的質疑和拒絕。醫生在整個交互會話過程中處于主導地位，而患者則是被動地聽從醫生的安排。

2.語氣與人際意義

(1)陳述語氣

陳述語氣通過陳述句的形式來體現，是日常人際溝通最常用的語氣類型，它的優點是客觀陳述事實以增加事實的可信度。沒有句末語氣詞的陳述句稱為無標記陳述句，句末附帶語氣詞的陳述句則稱為標記陳述句。不同的句末語氣詞可表達說話者不同的情感，在本文所分析的語篇中，最常用的語氣詞有“了”“啊”“的”和“吧”。

圖2 醫患交互語用圖

從圖2可看出，與患者相比，醫生更喜歡使用陳述句。在醫生診斷疾病、做出醫療決策或給予患者用藥指導時尤其傾向選擇無標記陳述句，以展示醫生的專業性、客觀性以及距離感；而患者則更多地使用陳述句來描述自身的病情和癥狀。

08 醫:對,有一只是基本上吸收了。這個左邊的這個還……09 醫:然后這邊耳朵就不上了,這邊耳朵我看還行。10 醫:[都有,那就行啦!]然后到下周二來的時間就可以篩查聽力了。11 患:沒有啊!上完了。12 患:對,自己預約一下就行了。13 醫:有一只是好的。有一只還不行。14 醫:要吃藥,這個抗過敏的藥還是要用的。

例子08—14是標記陳述句。小句08和小句11的句末語氣詞“了”表達了時態的意義，強調句中提及到的動作已經完成或已過去。此處的“了”是過去式的標志，意味著藥已經被一只耳朵吸收了，和藥已經用完了。至于小句09、10和12的“了”是陳述句中最常用的語氣詞，僅起到句末結句、緩和說話者語氣的作用，并不附帶其他含義以表達或傳達說話者的內心感情。小句13和14的語氣詞“的”分別起到確認陳述以及強調陳述的作用。醫患雙方在交流時都傾向選用不附帶感情意義的語氣詞來避免表達個人感情。在陳述句中，醫生還使用語氣詞“咯”和“嘛”，如小句15和16所示。盡管這兩個語氣詞可以舒緩醫生強勢的語氣，但同時也展現出醫生控制著會診過程，提出一個不容拒絕的建議，期望患者能夠聽從醫生的安排。

15 醫:哦,那我就再給你上兩次咯,就再開兩次。16 醫:那不需要。隔幾天再來,那就再看嘛。看完之后需要再上。

語氣詞“吧”通常傳達三種人際意義，包括：第一，對所陳述的內容表達一種冷漠的態度(如：真的不行再說吧)；第二，對事情做大致的估算，具有不確定性(如：一天可能咳一次吧)；最后的“吧”用于說話者向聽話者尋求確認或肯定，并帶有些許疑問的語氣，如小句18和小句20所示。值得注意的是，語篇中的醫生會使用第三種“吧”陳述句來切換話題，避免患者花費過多的時間來講述她的病情。

17 患:因為……(陳述情況)18 醫:還有藥是吧 (?)19 患:在這里治完……明天可以后天可以———20 醫:嗯,嗯。等于是帶小朋友出去是吧 (?)21 醫:有一只是好的。有一只還不行。22 患:有一只是好的 (?)23 醫:對,有一只還不行。24 醫:哦,那你是隔幾天再來,那不需要。25 患:那不需要啊 (?)26 醫:那不需要。隔幾天再來,那就再看嘛。看完之后需要在上。27 醫:呃,那你這個只能還得繼續用藥。28 患:繼續用藥 (?)29 醫:對。有一只是基本上吸收了。這個左邊的這個還……

就患者而言，她也使用帶有語氣詞“的”和“啊”的標記陳述句來尋求確認，如小句22和小句25所示，且小句28還使用無標記陳述句來尋求確認。但從三句中可以看出，患者尋求確認的方式是通過重復醫生的話語來實現的。此外，在醫生的話語中，語氣詞“啊”所表達的含義不是做出解釋或是表達強烈的感情，而是用一種強烈的語氣囑咐患者或向患者提出要求。如小句30所示，醫生要求患者到樓下繳完費后回到隔壁診室接受治療。

30 醫:交了費以后還去隔壁,啊!

(2)疑問語氣

現代漢語里，通常將疑問句分為三類：是非問句、特指問句以及選擇問句。是非問句即是對事情的真實性提出疑問，回答一般為肯定或否定。在是非問句的句子結構中沒有疑問代詞，而是通過句末升調的陳述句或陳述句句末加上疑問語氣詞的形式來體現。特指問句用于詢問某些未知信息，句子中通常出現疑問代詞，如誰、哪里等等。選擇問句則是說話者提供至少兩種回答給聽話者來選擇。

在整個會診交流中，一共出現10句疑問句，其中兩句由醫生提出，八句由患者提出。分析發現，醫患雙方所提出的問題主要集中在疾病和治療方案。例如，醫生會針對患者的病情和癥狀提出問題，以做出診斷治療，而非對患者進行一個全面的病歷信息搜集，如個人病史、過敏史、家族病史等等。患者則是提出與疾病和治療相關的問題來獲取信息，試圖弄明白醫生話術中的專業詞匯。雖然醫生提出的問題數量比患者少，但她依然掌控著整個會話交流。示例如下：

31 醫:行啊!那你現在還有沒有上藥的呢?32 醫:開多一次你還有時間來?↗33 患:你說耳朵嗎?34 患:需要還要再吃藥嗎?35 患:你給我掛一個號?↗36 患:那怎么搞?37 患:怎么篩查?38 患:(還得)上藥吃藥?39 患:就先排兩天,對吧?

小句31和小句32是整個語篇中醫生所提出的兩個是非問句，是非問句有助于醫生迅速獲取關鍵信息，但同時也減少了雙方溝通交流的機會，可看出交流信息以及診斷治療的過程倉促，會診步驟有所簡化。這也可能是致使患者提出更多問題求取詳細信息的原因。就患者而言，她在會話中提出了四種類型的問句，包括小句33、34和35的是非問句、特指問句、選擇問句以及附加疑問句。這些句子都簡短。患者主要針對疾病的治療方案提出特指問句，但卻用一種相當直接和不客氣的語氣來表述，如小句36和小句37所示，反映了患者試圖引導會話的主題，平衡雙方在會話中所處的地位。

選擇問句則要求聽話者就說話者提出的選項做出選擇并給予肯定或否定的回答。這類問句在一定程度上具有委婉提問的意味，卻只有患者提出來一句，即小句38，可見醫生和患者都更加喜歡一種直接的方式來索取信息。可喜的是，會話中出現了一句附加疑問句。說話者實質上已經有了自己的觀點或主意，再提出附加疑問句來向聽話者征詢建議或咨詢，疑問語氣相對較弱。如小句39所示，患者提出附加疑問句來確認治療時間的安排，實質上在之前的會話中她已接收到該信息。面對患者的提問，醫生經常使用無標記陳述句來回答。例如小句37的問句，醫生則用一句“就是說做一個篩查”來回應，卻不做詳細的解釋，她并沒有意識到患者可能無法明白聽力篩查這樣專業醫學術語的意思，也不清楚聽力篩查的具體操作步驟。因此，這顯示了一個以醫生為中心的會話模式。

(3)祈使語氣

祈使句表達祈使語氣，它可分為兩種句式：肯定祈使句和否定祈使句。說話者使用肯定或否定的祈使句要求聽話者做某事或不做某事，來表達如命令、期望、懇求、建議、禁止等意義。在本文分析的語篇當中，只出現了表達命令以及要求的祈使句，其中患者共使用了兩句祈使句，分別表達命令和要求，而醫生僅使用了一句肯定祈使句來表達命令。示例如下：

40 醫:拿這個單子,給他單子。41 患:就再開多一次。42 患:那就幫我搞兩次吧。

在小句40中，醫生用命令的語氣要求患者聽從她的安排，表現出醫患地位的高低之別，但好的一面是，醫生在整個會診中只在對話結束時扮演了一次命令者的角色。患者也有一次機會“主導”會話，命令醫生為她的女兒多開一次藥，如小句41所示，然而她的命令遭到醫生拒絕。最后用小句42的標記陳述句提出要求，來表達自己愿意遵從醫生的建議。為了建立一個良好的醫患關系，醫生應當使用如建議、期望、勸誡一類的祈使語氣，并與患者商量共同做出醫療決策。

(4)感嘆語氣

當說話者需要表達強烈的感嘆語氣時，可使用感嘆句來傳達。作為一類機構話語，感嘆句在會診交談中的使用頻率最低，整個語篇只出現了三句感嘆句，其中醫生說了兩句，患者說了一句。這些感嘆句分別通過句末語氣詞“啊”和“啦”來體現。

43 醫:行啊!那你現在還有沒有上藥的呢?44 醫:[都有,那就行啦!]45 患:沒有啊!上完了。

從小句43—45的例子可以看出，醫生和患者基本上是通過感嘆句來加強他們的語氣，而并不帶有個人情感。但在醫療會診這樣的特殊情境之下，醫患雙方應當盡可能少地使用感嘆句，并避免傳達不適當的個人情緒。如若需要使用感嘆句，則用于表達對對方的同情和理解為佳，以維持和諧的醫患關系，確保會診能順利進行。

3.情態與人際意義

上文提到，情態有四種表達方式，分別是概率、頻率、義務和意愿。Halliday認為，英語中的許多語言形式都能夠體現情態，如情態助詞、情態補語、謂語結構、情態隱喻等。與英語不同，漢語的情態表達主要通過情態動詞、情態補語以及表達明確主觀情態的特殊小句結構等。漢語的情態詞也根據量值分為高、中、低三等。如下表所示：

表1 漢語中的情態

情態的量值高低能夠反映說話者的態度和禮貌，即量值越高，表明說話者的態度越肯定強硬；反之，量值越低，表明說話者的態度越溫和委婉。通常來說，擁有高權勢的人經常使用高量值的情態詞來顯示地位，而權勢相對較弱的一方則傾向于使用低量值情態詞以示尊敬。語篇中的醫生和患者都選擇概率和義務兩種類型表達情態，且都分別使用了高量值和低量值的情態詞。醫患溝通交流實際上是一個信息交換的過程。該語篇中的概率指的是聽話者執行說話者所描述的行為的可能性，醫患雙方均選擇了低量值的情態詞來表達，例如“能”和“可以”。

46 醫:呃,那你這個只能還得繼續用藥。47 醫:明天上一次,可以。48 醫:[都有,那就行啦!]然后到下周二來的時間就可以篩查聽力了。49 患:在這里治完……明天可以后天可以———

如上述例子所示，醫生在小句46中使用了低量值情態動詞“能”來委婉地告知患者，目前她的孩子的病只能繼續用藥治療，使得患者在心理上更容易接受這一信息。至于在47小句、48小句、49小句，醫生和患者都是用同樣低量值的情態動詞“可以”來共同協商下一次的會診治療時間，雙方處于一個相對平等的地位，呈現出一種互動交流的會話模式。

意態包括義務和意愿，在語篇中指的是說話者提議的成功性。成功的可能性取決于聽話者的反應，即聽話者執行說話者的命令或提供行為的完成程度。從語篇中可看出，醫生的話語中會使用高量值情態詞“得(dei)”和“要”來表達義務，如小句50、51和52所示，句中醫生要求患者過后需服從她的醫囑。相反患者則是通過高量值情態詞“要”來提出問題，而非命令醫生聽從患者的指令，如小句53所示。不可否認，從這兩處實例中也能看出醫生具有較高的權勢。和語氣一樣，情態也是實現人際意義的重要途徑之一。情態的表達不可避免地直接聯系到對話者的面子以及禮貌問題，對建立并維持良好的醫患關系起到關鍵作用。

50 醫:呃,那你這個只能還得繼續用藥。51 醫:對,上藥還得上兩天。52 醫:要吃藥,這個抗過敏的藥還是要用的。53 患:需要還要再吃藥嗎?

三、人際功能理論對醫患門診話語的啟示

構建和諧的醫患關系有賴于有效的溝通交流，無論是醫護人員還是患者都需要為之共同努力。

第一，人與人之間的相處應相互尊重和理解，這是對話者進行良好溝通的前提條件，交流時保持冷靜也有益于促進會話順利進行。患者需理解醫生每天承擔著超負荷的工作量和巨大的壓力，相對地，醫生在會診時也應對忍受病痛折磨的患者施以同情和善意。

第二，說話語氣是影響對話者態度的重要因素，因此醫生和患者應在會診交流時注意語氣的使用，建議多使用陳述語氣和疑問語氣。當表達陳述語氣時，對話者適于使用無標記陳述句或使用帶有“了”“的”等無明顯意義語氣詞的標記陳述句來緩和語氣。同時，醫生應避免使用句末附帶“咯”“嘛”“吧”“啊”等語氣詞的標記陳述句，以免向患者傳達個人情緒或冷淡的態度。提出問題是雙方交換信息和討論醫療決策的基本方式，醫生可以在會診時使用附加疑問句和開放性問句，給予患者談話的空間，耐心傾聽患者的描述并回答他們的問題。當會診進行到診斷或治療階段時，雙方會表達祈使語氣。值得注意的是，肯定祈使句中表達禁止、命令等的語句，若非出于嚴肅的提醒和警告應盡少使用。如果有表達需要，可以使用禮貌用語和祈使句結合的方式來緩和說話者的語氣，或使用表達勸阻、建議、懇求等的祈使句。至于能夠表達強烈情感的感嘆語氣，醫患雙方在會診時都理應避免使用。

第三，情態詞的量值高低能夠反應說話者的態度和禮貌，建議醫生和患者都盡可能使用低量值和中量值的情態詞，如“能”“可以”“經常”“偶爾”“應該”“希望”等。構建和諧的醫患關系任重而道遠，希望以上啟示能夠啟發雙方人員，為良好溝通交流提供幫助。

結 語

人際功能理論適用于漢語的醫患會話語篇，通過分析語篇中的言語角色、語氣以及情態可以看出，在言語角色上，醫生和患者都傾向扮演陳述和提問的角色；在語氣上，雙方更多地使用陳述和疑問語氣來交換信息，且主要使用表達命令和要求的肯定祈使語氣，而用于表達強烈情感意義的感嘆語氣使用頻率最低；在情態上，雙方在不同情況下都使用了高量值和低量值的情態詞。整個會診過程中，醫患雙方處于不平等的地位，醫生常常主導著會話進程，患者則大多時候服從醫生的安排。當然，本文僅從人際功能理論來深入分析醫患話語的人際意義，其他實現人際意義的方式依然是值得研究。