后外側入路與后內側入路治療脛骨平臺后外側骨折臨床研究

王鵬斌,王立松，蘇秀君，何賢鵬

陜西省商洛市中心醫院骨科 (商洛 726100)

脛骨平臺骨折(Fracture of tibial plateau)是臨床上膝關節創傷中最常見的骨折類型之一，主要是膝關節遭受內/外翻暴力的撞擊、或者墜落時造成的壓縮暴力引起的[1]，發病后患者會出現膝關節腫脹、疼痛，關節活動障礙，關節內積血等，一般患者會伴有關節軟骨、膝關節韌帶、半月板損傷等[2-3]。隨著近年來交通、建筑業的不斷發展，本病的發病率也逐漸提高。目前臨床治療主要以手術治療為主[4-5]。脛骨平臺后側骨折位置靠后，手術治療過程中操作較為復雜，因此治療過程中對于手術方式的選擇較為重要，目前臨床上常用的手術方式包括后外側入路與后內側入路兩種，本文通過收集我院94例脛骨平臺骨折患者，分析以上兩種方法的治療效果。

資料與方法

1 一般資料 收集我院2015年10月至2017年10月收治的94例脛骨平臺后外側骨折患者，按照隨機數字表法分為研究組和對照組，每組47例，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)，見表1。納入標準：所有患者就診后經影像學檢查確診為脛骨平臺后外側骨折。排除標準：將合并有精神、認知和意識障礙難以配合手術和治療的患者，存在肝、腎功能不全以及造血系統、心腦血管系統疾病的患者，診斷為病理學骨折的患者和處在妊娠期和哺乳期的婦女排除。

表1 兩組患者一般資料比較

2 治療方法 所有患者實施鋼板內固定手術進行治療，術前根據患者癥狀、體征給予相應的對癥治療和支持治療，實施對應的皮牽引制動，然后進行消腫和抗感染治療；手術中患者選取漂浮體位，根據患者全身狀況選擇適宜的麻醉方式，如全身麻醉或者腰硬聯合麻醉。

對照組：給予后內側倒L型入路治療，根據患者具體狀況將外側腘窩皮膚皺褶處作為橫向切口起點，根據腓腸肌內側頭弧至其遠端用手術刀作一個切口，使切口性狀為倒L型，然后掀起全厚筋膜皮瓣，注意保護周圍的神經、動靜脈等，根據患者的具體情況鈍性分離腓腸肌使其內側充分顯露，并將其向外側輕微牽拉，最后暴露脛骨近端后側和后外側平臺。

研究組患者給予后外側入路+后內側倒L型聯合入路手術進行治療，后外側入路根據患者腘窩皺褶外側做一個長約10 cm的直切切口，然后鈍性分離對面的結締組織，結扎外側動脈，向內牽拉腘動靜脈和脛神經，剝離比目魚肌，充分暴露腘肌并向內牽拉，暴露脛骨后外側平臺。

在完成入路操作后，兩組患者行常規移位或者塌陷關節復位，完成植骨填充，并用鋼板加壓，操作完成后縫合切口，給予抗感染處理。對患者進行長達12個月的隨訪。

3 觀察指標 比較兩組患者手術時間、骨折愈合時間和住院時間等指標以及膝關節功能恢復情況、兩組并發癥發生情況。膝關節功能恢復情況采用膝關節評分標準(Hospital for special surger knee score，HSS)評價，分為優、良、可、差四個標準；觀察兩組患者治療和康復過程中不良反應發生率。

結果

1 兩組膝關節功能恢復情況比較 研究組膝關節功能恢復優良率為91.49%，明顯高于對照組72.34%，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者膝關節功能恢復情況比較[例(%)]

2 兩組患者手術指標比較情況 研究組患者手術時間明顯長于對照組，骨折愈合時間、住院時間少于對照組，膝關節HSS評分高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術指標比較情況

3 兩組并發癥發率比較 研究組患者關節功能異常、骨折畸形愈合、內固定斷裂和深部感染等不良并發癥發生率為4.26%，明顯少于對照組21.28%，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[例(%)]

討論

脛骨平臺后外側骨折是臨床上較為少見的特殊類型骨折，一般由交通事故、高處墜落等垂直暴力引起，患者骨折往往發生在關節內，臨床表現為脛骨平臺后外柱移位、塌陷、劈裂，對膝關節功能造成嚴重損傷，從而影響患者的日常生活情況[6-7]。目前手術是治療該類患者的主要手段，一般給予鋼板內固定手術，但是由于骨折部位靠后，如果手術入路效果不佳，骨折部位暴露不夠徹底會增加手術復位操作的難度[8]，而且還會影響膝關節的正常收縮功能，因此充分保障手術入路具有十分重要的臨床意義。

后內側倒L型入路是臨床上治療脛骨平臺后外側骨折手術的常見入路方法，可以充分的暴露患者脛骨平臺的后柱，有效的避免手術入路對血管、神經造成損傷，獲得較好的效果[9]。本研究結果顯示，研究組患者在后內側倒L型入路的同時聯合后外側入路進行膝關節鋼板內固定術，結果顯示，治療后研究組患者膝關節功能恢復優良率、骨折愈合時間、住院時間、HSS評分等指標均明顯優于對照組，術后不良反應發生率明顯少于對照組，組間差異具有統計學意義。由此可以看出，聯合使用后外側入路和后內側入路患者治療效果較好。一般情況下患者在行影像學檢查后使用后內側手術入路，雖然能夠很好的解決手術區域視野暴露的問題，但是長期的臨床研究發現患者可能出現內固定松動、斷裂等不良反應，并且長期可能增加患者關節的不穩定性，這樣降低治療質量等[10]。研究組患者治療過程中選擇兩種入路方式聯合之后有利于醫師準確的對骨折的斷裂面和關節面進行對線、對位，重建脛股關節的解剖位置，還利于安裝固定裝置，并且進一步完善，從而提高患者關節功能的恢復，減少不良并發癥的發生率。

綜上所述，脛骨平臺后內側骨折患者實施后外側入路聯合后內側倒L型入路行鋼板內固定術治療，能夠有效的改善膝關節功能，減少骨愈合時間、住院時間和不良反應發生率，安全性較好，不良反應發生率低，效果顯著。