社區(qū)衛(wèi)生組織信任缺失問(wèn)題研究

(中國(guó)海洋大學(xué)國(guó)際事務(wù)與公共管理學(xué)院 山東 青島 266100)

社會(huì)信任在社會(huì)發(fā)展過(guò)程中扮演著重要的角色，人與人之間的交往聯(lián)系、社會(huì)組織的發(fā)展都離不開(kāi)社會(huì)信任。但是，隨著社會(huì)的轉(zhuǎn)型與社會(huì)結(jié)構(gòu)的變化，社會(huì)信任問(wèn)題出現(xiàn)的越來(lái)越多，信任缺失事件也在各個(gè)領(lǐng)域以及人們?nèi)粘Ｉ畹母鱾€(gè)方面凸現(xiàn)出來(lái)。例如,在醫(yī)療領(lǐng)域，社會(huì)信任缺失問(wèn)題也同樣存在，尤其在選擇醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)時(shí)表現(xiàn)尤其突出。據(jù)調(diào)查，僅有22.5%的人生病愿意去社區(qū)醫(yī)院就診，56.6%的人不信任社區(qū)醫(yī)院的診療技術(shù)[1]。本可以在社區(qū)醫(yī)院解決的常見(jiàn)病和多發(fā)病，卻選擇去較高級(jí)別的大醫(yī)院進(jìn)行治療，從而造成大醫(yī)院“一號(hào)難求”、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門庭冷清的現(xiàn)象。這反映出人們對(duì)社區(qū)衛(wèi)生組織普遍存在著不信任。建立完善的分級(jí)診療體系，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要目標(biāo)之一。然而，社區(qū)衛(wèi)生組織的信任缺失，顯然會(huì)嚴(yán)重阻滯基層首診、分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)，阻礙社區(qū)衛(wèi)生組織與大醫(yī)院上下聯(lián)動(dòng)，無(wú)論對(duì)社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展，還是對(duì)國(guó)家衛(wèi)生資源的宏觀調(diào)配，及對(duì)新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革都會(huì)帶來(lái)一系列不良影響。因此，信任問(wèn)題作為影響社區(qū)衛(wèi)生組織健康發(fā)展的重要因素之一，應(yīng)值得學(xué)界的高度關(guān)注。那么社區(qū)衛(wèi)生組織的信任問(wèn)題是怎樣產(chǎn)生的？存在什么樣的危害？以及如何有效解決等都是一系列值得研究的問(wèn)題。

一、社區(qū)衛(wèi)生組織信任缺失的危害

(一)加劇了居民看病難、看病貴

隨著新一輪醫(yī)療改革的推行，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)發(fā)展尤為重要。其中，看病難、看病貴一直是困擾我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的頑癥，也是與居民息息相關(guān)的民生問(wèn)題。一旦社區(qū)衛(wèi)生組織產(chǎn)生信任問(wèn)題，將會(huì)影響居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生組織的選擇行為，居民大多涌入高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，造成社區(qū)首診難以實(shí)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生組織難以分擔(dān)高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療壓力，這無(wú)疑增加了居民就醫(yī)的時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)成本，造成了居民的診療難度，進(jìn)而加劇了居民看病難、看病貴。

(二)不利于社區(qū)衛(wèi)生組織的健康發(fā)展

社區(qū)衛(wèi)生組織的信任缺失會(huì)影響社區(qū)衛(wèi)生組織的發(fā)展。社區(qū)衛(wèi)生組織出現(xiàn)信任缺失問(wèn)題，會(huì)影響居民的選擇。社區(qū)衛(wèi)生組織開(kāi)設(shè)點(diǎn)一般位于小區(qū)附近，社區(qū)居民對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較熟悉，居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生組織的信任更大程度上是基于與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員互動(dòng)建立起來(lái)的關(guān)系型信任。一旦社區(qū)衛(wèi)生組織信任缺失，將會(huì)導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生組織內(nèi)部醫(yī)患間的信任下降，基于居民與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員建立起來(lái)的關(guān)系型信任亦會(huì)受到影響。因此，社區(qū)衛(wèi)生組織的信任缺失問(wèn)題將會(huì)嚴(yán)重影響自身的健康可持續(xù)發(fā)展。

(三)阻礙醫(yī)療改革推行

分級(jí)診療作為醫(yī)療改革的重中之重，對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生體制的建設(shè)、醫(yī)療改革的推行具有舉足輕重的作用。要想實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，重點(diǎn)要加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建立，實(shí)現(xiàn)基層首診與雙向轉(zhuǎn)診。然而，社區(qū)衛(wèi)生組織的信任缺失會(huì)導(dǎo)致患者不愿意選擇社區(qū)醫(yī)院診療，并且在病情好轉(zhuǎn)的情況下不愿意向基層轉(zhuǎn)診。在這種情況下，影響基層首診與雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)現(xiàn)，進(jìn)而影響分級(jí)診療目標(biāo),不利于醫(yī)療改革的推行。

二、社區(qū)衛(wèi)生組織信任缺失的原因

(一)患者就醫(yī)心理偏好高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)

患者作為接受醫(yī)療服務(wù)的主體，對(duì)未來(lái)往往存在一種風(fēng)險(xiǎn)性預(yù)期，自身對(duì)醫(yī)方信任預(yù)期的心理影響著對(duì)醫(yī)方的信任。傳統(tǒng)意義上，患者心理上對(duì)大醫(yī)院有更重的偏好，對(duì)大醫(yī)院的預(yù)期收益更高，而對(duì)社區(qū)衛(wèi)生組織的預(yù)期損失可能更高，認(rèn)為社區(qū)醫(yī)生不能將他們治愈，既花了錢又浪費(fèi)了時(shí)間，預(yù)期的損失大于收益從而會(huì)減少居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生組織的選擇行為。正如奧利沃的期望差異理論，患者在診療前，往往會(huì)對(duì)診療結(jié)果有一個(gè)事先的預(yù)期，在診療過(guò)程或者診療結(jié)束后，會(huì)形成實(shí)際的感官結(jié)果，兩者相比較，患者就會(huì)形成是否達(dá)到理論期望的結(jié)論，患者對(duì)大醫(yī)院診療得到的感知結(jié)果往往優(yōu)于社區(qū)衛(wèi)生組織的感知結(jié)果，而在診療前的預(yù)期是一樣的，所以患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生組織的期望差異大，導(dǎo)致對(duì)其的滿意度降低，從而影響了患者的信任。

(二)社區(qū)衛(wèi)生組織醫(yī)療水平落后

社區(qū)衛(wèi)生組織作為提供醫(yī)療服務(wù)的一方，自身的專業(yè)技能和服務(wù)水平是增進(jìn)患者信任的關(guān)鍵。學(xué)界認(rèn)為，社區(qū)衛(wèi)生組織醫(yī)護(hù)人員提供的良好服務(wù)與他們所具有的敬業(yè)精神影響居民對(duì)組織的信任水平[2]。因此，醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度是影響居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生組織產(chǎn)生信任的重要因素。然而，實(shí)際上社區(qū)衛(wèi)生組織在提供服務(wù)、診療技術(shù)方面落后于三級(jí)大醫(yī)院。學(xué)者在對(duì)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)態(tài)度評(píng)價(jià)方面得出結(jié)論，對(duì)三級(jí)醫(yī)院的評(píng)價(jià)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一級(jí)醫(yī)院[3]。從這可以看出，居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生組織提供的服務(wù)評(píng)價(jià)不高，滿意度較低，背后折射出社區(qū)醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)難以滿足患者需求。

(三)制度信任的缺乏

學(xué)界指出，社區(qū)衛(wèi)生組織缺乏基本的制度保障是導(dǎo)致居民對(duì)其缺乏信任的重要因素[4]。目前，我國(guó)基層醫(yī)療領(lǐng)域的制度政策還存在許多不完善的地方，不合理的基層醫(yī)療制度影響了居民對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任。首先，分級(jí)診療制度正處于初步探索過(guò)程中，制度實(shí)施運(yùn)行的環(huán)節(jié)過(guò)程還存在著許多不合理之處，缺乏具體明晰的社區(qū)轉(zhuǎn)診制度。其次，基層醫(yī)療保障制度存在許多不完善的地方，醫(yī)保差額報(bào)銷在大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的報(bào)銷比例并沒(méi)有很大差距。最后，醫(yī)藥制度方面也存在許多問(wèn)題，針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生組織的基層醫(yī)藥制度還有待完善。因此，基層醫(yī)療制度的不完善導(dǎo)致了制度信任的缺失，影響了居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生組織的信任。

三、重構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生組織社會(huì)信任機(jī)制

(一)引導(dǎo)居民樹(shù)立理性的就醫(yī)觀

信任是醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)在價(jià)值，作為心理上的一種表現(xiàn)，提高社區(qū)衛(wèi)生組織的社會(huì)信任最重要的是讓患者從心理上認(rèn)同社區(qū)衛(wèi)生組織，樹(shù)立理性的就醫(yī)觀，做出合理的就醫(yī)選擇。例如，定期組織社區(qū)進(jìn)行健康知識(shí)講座，提升患者的基本醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)水平，增強(qiáng)居民的疾病預(yù)防與健康保健意識(shí)，引導(dǎo)居民根據(jù)自己的病情合理地做出就醫(yī)選擇。在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大力推廣家庭醫(yī)生簽約制度，家庭醫(yī)生與社區(qū)居民建立一對(duì)一診療聯(lián)系，主要負(fù)責(zé)居民的疾病預(yù)防、簡(jiǎn)單診療及康復(fù)，在日常診療過(guò)程中增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生與居民的溝通交流，提升居民對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度。此外，居民在社區(qū)診療時(shí)也要做到尊重、理解基層醫(yī)護(hù)人員，在社區(qū)衛(wèi)生組織內(nèi)形成和諧的醫(yī)患關(guān)系，讓居民從心理上信任社區(qū)衛(wèi)生組織，樹(shù)立理性的就醫(yī)觀。

(二)加強(qiáng)基層醫(yī)療建設(shè)，提升社區(qū)衛(wèi)生組織醫(yī)療水平

社區(qū)衛(wèi)生組織醫(yī)療水平落后、專業(yè)技能差是影響居民信任的關(guān)鍵因素。首先，國(guó)家加大對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金投入，提高社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的軟硬件設(shè)施；其次，建立優(yōu)秀的基層醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，通過(guò)人才引進(jìn)等政策吸引優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，建立競(jìng)爭(zhēng)性的績(jī)效薪酬制度，預(yù)防社區(qū)衛(wèi)生組織人才流失，定期組織基層醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，提高醫(yī)療服務(wù)水平。最后，著重發(fā)展社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在疾病預(yù)防、保健、康復(fù)等方面的功能。通過(guò)上述措施為居民提供滿意優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，以專業(yè)的技能和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)得到居民的認(rèn)同，提高居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生組織的信任。

(三)完善基層醫(yī)療制度，提升制度信任

首先，政府要加強(qiáng)基層醫(yī)療保障制度的建設(shè)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)在基層的優(yōu)惠水平。例如，在高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生組織建立有差別化的報(bào)銷制度，通過(guò)提高社區(qū)衛(wèi)生組織診療的報(bào)銷比例，激勵(lì)患者去社區(qū)衛(wèi)生組織診療。其次，出臺(tái)具體的基層首診與雙向轉(zhuǎn)診制度，明晰轉(zhuǎn)診的各個(gè)環(huán)節(jié)，在轉(zhuǎn)診的過(guò)程中，要求社區(qū)醫(yī)生嚴(yán)格按照制度辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，使首診與轉(zhuǎn)診制度化。最后，完善門診統(tǒng)籌制度，加強(qiáng)門診統(tǒng)籌制度的立法推行以及實(shí)施，通過(guò)門診統(tǒng)籌制度提高社區(qū)衛(wèi)生組織的就診率，協(xié)同社區(qū)衛(wèi)生組織的健康發(fā)展，通過(guò)一系列醫(yī)療制度的完善提高制度信任水平，實(shí)現(xiàn)患者從人際信任向制度信任的轉(zhuǎn)變，重構(gòu)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生組織的社會(huì)信任。