膝關節鏡輔助在膝關節周圍骨折微創治療中的應用

李毓軍

（隴西縣中西醫結合醫院，甘肅隴西 748100）

膝關節周圍骨折是臨床常見的一種關節內骨折，如果治療不當，就可能引發關節不穩、關節僵硬、創傷性關節炎等不良后果，對膝關節功能和患者的生活質量造成嚴重的影響[1]。傳統切開復位手術存在著創傷大、出血多、術后關節粘連、瘢痕攣縮、術中容易漏診等缺點。2013年8月—2018年10月期間筆者對50例膝關節周圍骨折患者分別實施傳統手術切開膝關節探查后進行內固定、膝關節鏡輔助下微創手術治療，一方面可以使骨折解剖復位，讓下肢力線和關節面得以重建，另一方面可對膝關節腔內合并損傷進行有效處理，取得了令人滿意的效果。現詳細報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇該院收治的50例膝關節周圍骨折患者，均為閉合性骨折，骨折時間未超過3周。致傷原因：高處跌落17例、車禍19例、自行摔傷10例、其他4例。合并半月板損傷6例、內側副韌帶損傷2例、前后叉韌帶下支點撕脫骨折3例，后交叉韌帶斷裂1例（由于16歲骨骺未愈合，未行重建，待二期骨骺愈合后行重建手術）。根據治療方法的不同把患者分為對照組和研究組，均為25例。對照組男16例，女9例；年齡16～63歲，平均年齡（43.27±4.05）歲。 研究組男 15例，女10 例；年齡 17～64 歲，平均年齡（43.30±4.07）歲。 兩組患者的性別、年齡等基礎資料呈均衡分布，差異無統計學意義（P＞0.05），具有對比研究的價值。

1.2 術前準備

入院后詳細詢問受傷過程，并對患者做體格檢查，判斷肢體神經和血管是否損傷，用支具固定患肢并且抬高，待到腫脹減輕后（一般為傷后5～10 d）再行手術治療。術前拍X線片、CT三維重建、MRI檢查，以便進一步了解骨折塊數量、大小、移位、塌陷程度等，初步判斷關節內損傷情況，在此基礎上確定手術入路、復位和內固定方案。

1.3 手術方法

采用腰麻或連續硬膜外麻醉，使用驅血帶驅血后常規用大腿止血帶，壓力為45～50 Kpa，首次使用時間為90 min以下，如有必要需放松15 min后再繼續使用。

1.3.1 對照組 采用傳統切開關節囊探查后行膝關節周圍骨折內固定手術。對于關節內半月板或韌帶損傷，進行傳統手術修補。對于脛骨平臺骨折，在復位后如果骨折塊塌陷并不明顯，往往不需要植骨；骨折塊塌陷明顯者，需要取髂骨植骨。然后使用鋼板或螺釘固定。

1.3.2 研究組 選擇膝關節鏡標準切口，進行膝關節腔探查。為確保術野清晰，沖洗灌注系統應保持良好狀態，而且壓力不可過大，以免灌注液經過破裂關節囊和骨折處，滲入小腿筋膜間隔，產生不良影響。在鏡下探查時，仔細觀察骨折塊形態、移位方向和程度、軟骨缺損程度、塌陷深度、塌陷軟骨塊位置等，并且了解半月板、前后交叉韌帶是否存在損傷。在此基礎上對關節腔內進行相應的處理，如取出血凝塊、骨或軟骨的碎片，部分切除半月板等。有時候脛骨平臺骨折，被半月板覆蓋，就需用探鉤牽開半月板，或者修整、切除半月板之后，再仔細觀察。綜合術前檢查結果、術中關節鏡觀察情況，就可以確定骨折復位和固定方式了。（1）對于脛骨平臺骨折，在復位后，骨折塊塌陷明顯者需取髂骨植骨，若骨折塊塌陷并不明顯往往不需植骨；對于內側副韌帶完全斷裂行Ⅰ期帶線錨釘修復；對于交叉韌帶撕脫性骨折行Ⅰ期復位內固定。（2）對于移位骨折，可在牽引作用下，借助推擠骨折塊與關節屈曲的磨合，初步復位骨折塊。如果關節平面仍然不夠平整，可以使用探鉤或鈍性骨膜剝離器進行翹撥復位，在關節鏡下確認復位好后，鉆入數枚1.0 mm克什針，用來暫時固定骨折塊。然后采用C形臂X線機正側位透視，進一步確認骨折塊解剖復位，順著克什針旋入空心松質骨拉力螺釘，或者用小切口鈦板固定。骨折塊加壓要恰當，既不致發生骨折塊碎裂，又要確保關節面平整。鏡下監視螺釘的位置，不能侵犯到關節面，更加不可以進入關節腔，如果骨骺沒有閉合，螺釘就不能通過骨骺，以免骨骺早閉。（3）對于合并交叉韌帶損傷，如果交叉韌帶完全斷裂，骨隧道經過骨折區可能導致界面螺釘固定不穩，就應在骨骺或骨折愈合后行Ⅱ期韌帶重建。如果交叉韌帶挫傷而不是完全斷裂，可不予處理。（4）對于合并半月板損傷，可Ⅰ期行半月板部分切除或縫合術。（5）再次使用C形臂X線機進行透視，確認骨折復位后位置正確，固定良好。（6）在縫合切口后常規給予玻璃酸鈉20 mg關節腔內注射[2]。

1.4 術后處理

（1）對繃帶適度加壓，并且冷敷患膝48 h，以便減輕疼痛和止血。

（2）術后抬高患肢，而且盡可能早地直腿抬高。術后就練習股四頭肌靜力收縮，這一方面有利于患肢消腫，另一方面防范股四頭肌萎縮。為避免下肢血栓形成，可使用氣壓治療。出院時根據患者情況選用支具或石膏托進行固定，時間在3周以內。

（3）堅持“早鍛煉、晚負重”的原則，結合術中固定情況、鏡下觀察的活動度等進行膝關節屈曲鍛煉，一般來說，術后3～5d就可開始主動屈伸患膝。在下床扶拐行走時，需要用支具固定患肢。根據骨折損傷程度和恢復情況，術后2～3個月開始可逐漸參加負重鍛煉。

2 結果

對全部50例患者隨訪6～14個月，然后對骨折部位行X線片平片檢查，結果表明，骨折均骨性愈合，愈合時間3～4個月，關節面平整。經測量下肢力線正常，膝關節功能主動活動時伸 0°、屈 90°～120°，被動活動時伸 0°～5°、屈 100°～135°。 采用 Lysholm 評分表評估膝關節功能，按照評分分為優、良、差三檔，對照組的優良率為 68%（17/25），研究組為 92%（23/25），顯著高于對照組，差異無統計學意義（χ2=4.500，P=0.034）。 在整個隨訪期間，患者均無組織感染、下肢血栓、皮膚壞死、骨筋膜間隔綜合征等嚴重的早期并發癥，也未出現膝關節內翻、外翻畸形以及創傷性膝關節炎。

3 討論

膝關節周圍損傷大多是直接暴力所致，常波及膝關節面，并且伴有韌帶、半月板損傷。隨著現代骨科的發展，膝關節鏡已成為最成熟的關節鏡技術之一，對于膝關節周圍骨折，尤其是在處理脛骨髁間棘撕脫性骨折、脛骨平臺骨折方面，關節鏡輔助復位內固定（ARIF）顯示出其特有的優勢。近年來，治療膝關節周圍骨折的方法不斷創新，從傳統的堅強內固定發展到生物學固定，不但注意治療骨折，而且注重保護和治療關節韌帶、半月板等組織。目前，有限切開、生物學固定、直接或間接復位是治療膝關節周圍骨折的新方向，包含關節鏡輔助手術、聯合使用外固定和內固定器、應用環狀和組合式外固定器、經皮螺釘和接骨板微創固定、臨時跨越式外固定支架固定，或者采用上述方法進行分期治療。需要注意的是，不同類型的骨折具有相應的病理解剖特點，而每一種治療方法自有其優點和一定的局限性，因此，在制定治療方案的時候必須充分考慮到治療方式的針對性、合理性和可行性。

Ohdera等[3]對比了9例開放手術與19例關節鏡手術的治療效果，發現手術時間和治療效果差異無統計學意義（P＞0.05），但在采用關節鏡手術方式時，患者可以更早恢復關節功能，而且明顯提高了骨折解剖復位的比例。該研究得出了類似的結論，研究組患者的膝關節功能優良率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。由此可見，對于膝關節周圍骨折患者，關節鏡技術是一種有效的輔助治療手段，加上微創技術和鋼板、螺釘固定，膝關節周圍骨折患者的愈合情況較好，且術后并發癥更少。

關節鏡輔助下有限切口結合內固定為主的微創治療有著很多獨特的優點：（1）可提供良好的關節囊視野，有利于手術醫師仔細觀察關節內各結構的損傷，從而制定針對性治療方案；（2）可大致保證骨折的復位，也可使用探針等器械協助骨片復位；（3）便于清除脫落的骨片、軟骨片、半月板碎片，也可反復沖洗，清除凝血塊、纖維素滲出物等；（4）便于直接觀察固定螺釘有沒有進入到關節腔內，并且準確把握螺釘的進針方向、擰入的松緊程度；（5）并發癥少；（6）有利于同時處理關節腔內其他損傷病變；（7）無須剝離或少剝離骨膜，整個手術創傷小，對于骨折段血供的影響較小；（8）基本上不暴露關節腔，感染機會較小，利于術后恢復膝關節功能[4]。

當然，關節鏡手術也存在著一些局限性，例如：（1）無法顯示骨干處骨折情況；（2）手術醫師需要熟練掌握關節鏡技術；（3）在借助關節鏡進行探查時，如果對患肢保護不當，有可能使無移位的骨折產生分離。筆者經過長期臨床實踐，認為膝關節鏡下微創膝關節周圍骨折手術治療的主要手術指征包括：（1）不穩定的關節內骨折；（2）骨折塌陷或者移位在5 mm以上；（3）合并關節腔內其他結構的損傷。相應的治療原則是：盡可能穩定膝關節，恢復下肢力線，確保關節面平整，并且合理處理關節腔內其他損傷。