關于信息化在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應用

(三峽大學附屬仁和醫(yī)院 湖北 宜昌 443000)

醫(yī)院是為民眾提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的事業(yè)型單位，而三甲醫(yī)院則是按照我國內(nèi)地醫(yī)院“三級六等”制度中最高級別的醫(yī)院，承擔著提供醫(yī)療衛(wèi)生服務、執(zhí)行高等教育及科研任務的重擔，在管理制度上，應該與時俱進，不斷引入新理念、新技術，展現(xiàn)出一個高等醫(yī)院應該有的面貌[1]。在信息化時代背景下，醫(yī)院要想提升醫(yī)保管理水平，就應該順應時勢，引進現(xiàn)代化信息技術，構建全面完善的醫(yī)保信息管理平臺，以推動醫(yī)院在醫(yī)保管理上工作效率及質(zhì)量的提升，促進醫(yī)院整體服務水平的進步。

一、信息化在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應用價值

(一)加快醫(yī)院發(fā)展

隨著計算機技術的普及，以及互聯(lián)網(wǎng)技術的發(fā)展，信息化成為各領域各行業(yè)的發(fā)展趨勢，信息化建設水平，成為了衡量各項業(yè)務水平的重要指標。在這一大趨勢下，醫(yī)院對于信息化建設的重視度全面提升。醫(yī)院醫(yī)保管理的信息化，能夠有效簡化醫(yī)保結(jié)算的流程，并實現(xiàn)醫(yī)保異地結(jié)算業(yè)務，為患者提供便利，讓計算機技術、互聯(lián)網(wǎng)技術的優(yōu)勢充分得到體現(xiàn)。在醫(yī)療保險體制改革的過程中，醫(yī)保種類、支付方式逐步發(fā)生了變化，信息化是醫(yī)院醫(yī)保管理發(fā)展的必然方向，同時也是醫(yī)院提升整體實力，尋求可持續(xù)發(fā)展的必然要求。

(二)提高醫(yī)保管理水平

醫(yī)保管理是一項程序繁瑣、內(nèi)容復雜的工作，采取傳統(tǒng)管理手段，工作量大，工作效率低，人力成本耗費高，而且容易引起患者的不滿，激化醫(yī)患矛盾，對醫(yī)院造成負面影響。科學技術是第一生產(chǎn)力，信息化技術中包含的計算機技術、互聯(lián)網(wǎng)技術、數(shù)據(jù)庫技術等，能夠有效提升醫(yī)保管理工作效率，簡化工作流程，統(tǒng)一支付方式，實現(xiàn)異地信息共享乃至業(yè)務結(jié)算，確保醫(yī)保管理的規(guī)范性及高效性，充分發(fā)揮醫(yī)保制度惠民、利民的社會服務價值，解決人民群眾看病難、看病貴的問題。

二、信息化在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應用

(一)利用現(xiàn)代信息技術，優(yōu)化醫(yī)保檔案利用

在醫(yī)院醫(yī)保管理信息化建設的過程中，借助于數(shù)據(jù)庫技術，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療檔案數(shù)據(jù)錄入、存儲、分析、編輯的一體化管理，確保數(shù)據(jù)信息的全面性、真實性、即時性，再借助相關數(shù)據(jù)處理軟件，能夠?qū)崿F(xiàn)對海量數(shù)據(jù)的高效處理分析，根據(jù)需求挖掘數(shù)據(jù)，查找患者就診及醫(yī)保支付規(guī)律，并以此為依據(jù)制定醫(yī)療、醫(yī)保服務制度，優(yōu)化醫(yī)保服務水平。而且，借助于互聯(lián)網(wǎng)信息平臺，人們可以隨時隨地查詢醫(yī)保信息，了解醫(yī)保業(yè)務進展，全面提升醫(yī)保檔案利用率。

(二)實施動態(tài)監(jiān)控，提升醫(yī)保管理效率與質(zhì)量

傳統(tǒng)醫(yī)院醫(yī)保管理模式下，醫(yī)院占據(jù)主導地位，很多患者并不了解醫(yī)保制度的具體要求，無法查詢到具體的醫(yī)療費用，這樣很容易滋生貪污腐敗現(xiàn)象，導致醫(yī)院在醫(yī)保管理中，違法違規(guī)操作屢屢發(fā)生。借助于信息化技術構建的醫(yī)保管理平臺，患者的醫(yī)療信息、醫(yī)療費得到了跟蹤與記錄，外界能夠登陸平臺查詢繳費及報銷情況，查詢到診斷、治療的詳細信息，及所用藥物和費用，避免在診療費用上出現(xiàn)違規(guī)情況，同時監(jiān)督醫(yī)保制度的落實情況。在這方面，可以借鑒一些醫(yī)院的經(jīng)驗，有意愿借助信息化技術，制定了明確的醫(yī)保管理制度，設置了臨床常見病就診的臨床路徑，規(guī)定了這些常見病的檢查、治療、藥物等內(nèi)容，避免出現(xiàn)過度檢查、用藥等所導致的醫(yī)保費用不合理升高現(xiàn)象，同時，醫(yī)院還對門診及住院費用進行了動態(tài)監(jiān)控，醫(yī)保辦公室工作人員可通過醫(yī)院信息平臺，查詢門診、住院費用，如若超過對應疾病的閾值，會直接聯(lián)系主治醫(yī)生或其所在科室，了解具體情況，加以監(jiān)督管理。

(三)完善醫(yī)保管理程序，提升管理精細化程度

藥品是醫(yī)保管理的重要內(nèi)容，尤其是貴重藥品，醫(yī)院應該提升重視度，制定科學合理的用藥審批管理程序，避免在用藥過程中出現(xiàn)浪費現(xiàn)象，增加患者的醫(yī)療負擔。這一流程相對復雜，但是借助于信息化技術，并不會降低診療效率，在工作過程中，如若主治醫(yī)生覺得有必要應用貴重藥品，可在線提出申請，審批人員即刻處理，批準后主治醫(yī)生即可開出藥品。而且，在醫(yī)保常用口服用藥的管理中，可實施差異化管理辦法，對于住院患者，施行全院擺藥的管理辦法；對于出院患者，應嚴格控制患者帶藥量，如若系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)患者的開藥量超出醫(yī)保政策限制，會直接發(fā)送信息，提示醫(yī)生依照政策重新開藥，確保臨床合理安全用藥[2]。

此外，借助于信息化技術，可構建醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)分析反饋機制，并在此基礎上，執(zhí)行醫(yī)保分科指標管理計劃。醫(yī)保管理辦公室的工作人員，每月會統(tǒng)計分析各科室的醫(yī)保住院結(jié)算信息，具體包括患者的基本信息、住院日期、出院日期、耗材比例、藥品比例、醫(yī)保超支比例、患者的全口徑個人負擔比例等，并通過信息平臺將結(jié)算信息發(fā)送到各科室，以這些信息作為依據(jù)，分析醫(yī)保分科指標完成狀況，提升科室醫(yī)保月結(jié)算的指標管理水平，實現(xiàn)年度平衡。

三、結(jié)語

在2016 年8 月的全國衛(wèi)生與健康大會上，習近平總書記提出了推動“分級診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應保障制度、綜合監(jiān)督制度”這5 項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設的意見，我院作為三甲醫(yī)院，積極響應總書記的號召，全面推進惠民便民服務[3]。強化醫(yī)保管理，對于全民醫(yī)保制度的貫徹落實，有著積極意義，在新形勢下，采用信息化技術，引進信息化管理手段，能夠有效提升醫(yī)保管理效率，并助力醫(yī)院整體服務品質(zhì)的提升。