帶鎖髓內釘治療四肢創傷骨折后骨不連效果觀察

馮其斌

（河南省開封市人民醫院骨科 開封475000）

在四肢創傷骨折患者臨床治療和恢復過程中，因諸多因素導致骨折正常愈合時間超過6個月，被稱為骨不連。章曉云等[1]在調查骨不連的研究現狀和治療進展研究中發現，骨不連的發生率為5.0%～10.0%，嚴重影響了患者的生活質量。吳作培等[2]在探究骨不連治療的研究和技術應用時認為，骨折愈合過程有多環節，應根據患者實際情況采取個體化治療原則，期間注重保護患者軟組織，采取有效措施對患者進行防治。帶鎖髓內釘是目前廣泛應用于四肢長骨骨干骨折固定的一種醫療器械，可顯著降低骨不連的發生，效果滿意。本研究對四肢創傷骨折后骨不連患者采取帶鎖髓內釘治療的臨床效果進行了觀察。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月～2017年10月我院骨科收治的76例四肢創傷骨折后骨不連患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組38例。觀察組男23例，女15例；年齡18～75歲，平均年齡（38.68±7.26）歲；萎縮型11例，肥大型9例，膜性假關節8例，營養不良型7例，無菌型3例。對照組男24例，女14例；年齡18～72歲，平均年齡（39.02±7.51）歲；萎縮型10例，肥大型10例，膜性假關節7例，營養不良型7例，無菌型4例。兩組患者的一般資料相比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 納入標準 經X線、CT等綜合檢查，存在骨折端硬化，骨缺損及碎骨片吸收，與《實用骨科學》[3]中骨折后骨不連診斷標準相符者；骨折未正常愈合，距離上次手術6～24個月者；患者四肢有明確外傷史，接受過手術治療者；對本研究知情并簽署同意書者。

1.3 排除標準 存在手術禁忌證者；伴神經損傷和代謝性骨病者；因病理性骨折導致骨不連者；精神障礙或認知異常者；無法再次手術者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 采用動力加壓鋼板治療。患者氣管插管，全身麻醉，取仰臥位，于上次手術切口處作一切口，切開皮下組織至病變部位，剝離骨不連骨膜，修復骨不連端成橫斷面或梯形截面，鑿除硬化骨質，根據骨折情況，于病變張力側置入鋼板后，置入皮質骨螺釘，常規加壓螺旋、植骨。

1.4.2 觀察組 采用帶鎖髓內釘治療。麻醉同對照組，于上次手術切口處作一切口，逐漸剝離至病灶暴露，剝離骨膜并修復，鑿除硬化骨質，用擴髓器擴髓，在大轉子頂點進展，取髂骨骨條置入骨不連端，復位后，用髓內釘固定、安裝并鎖定，逐層關閉切口。

1.4.3 術后處理 術后，給予兩組患者常規抗感染治療，行肢體功能鍛煉；患肢處冰敷；定期到院復查。

1.5 觀察指標 （1）記錄并比較兩組手術指標包括手術時間、術中出血量和術后引流量；（2）觀察患者術后有無感染、關節僵硬、斷釘、愈合不良、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生情況；（3）隨訪12個月，記錄并比較兩組患者的術后骨折愈合時間。

1.6 統計學處理 數據處理采用SPSS20.0統計學軟件，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 觀察組的手術時間短于對照組，術中出血量和術后引流量均低于對照組，差異均有統計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較（±s）

表1 兩組患者手術指標比較（±s）

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2.2 兩組術后并發癥發生率比較 觀察組出現愈合不良1例；對照組出現感染3例，愈合不良2例，關節僵硬3例，下肢深靜脈血栓形成1例，再骨折1例。觀察組的術后并發癥發生率為2.63%，低于對照組的 26.32%，差異有統計學意義，χ2=6.803，P=0.009＜0.05。

2.3 兩組骨折愈合時間比較 隨訪12個月，觀察組的骨折愈合時間為（21.47±2.35）周，少于對照組的骨折愈合時間為（36.72±2.46）周，差異有統計學意義，t=27.632，P=0.000＜0.05。

3 討論

四肢創傷骨折后骨不連已經成為現今臨床研究的重點，骨不連也可稱為骨折不愈合或骨不連接，表現為骨折端互相分離，長久固定后也無法連接。潘治軍等[4]報道稱，近年來，我國骨折治療技術明顯進展，但骨不連發生率仍然高達10.0%，且部分骨不連患者僅表現骨痂無生長。目前，對骨不連的定義臨床爭議較大，一般分為4個定義：（1）骨折術后1年愈合效果未達到預期目標，需再次手術，恢復至骨性愈合；（2）骨折端術后愈合時間超過6～8個月，且愈合失敗；（3）骨折端伴疼痛、異常癥狀，X線見持續透光帶，6周內連續3次復查顯示骨痂無變化；（4）骨折治療時間延長，無法恢復至骨性愈合[5]。臨床X線診斷骨不連時，顯示骨折端骨痂形成少，骨端分離呈萎縮光滑，骨髓腔封閉，為致密硬化骨質[6]。

四肢創傷骨折后形成骨不連的因素：受應力作用，影響骨折端正常血供，影響骨折斷端愈合；軟組織創傷，器械操作不合理，使骨間隙增加，骨折對位愈合不良[7]；患者合并感染，或合并營養不良，或骨折恢復期因使用燒傷、激素及抗凝等藥物，致骨折不愈合。在臨床發現骨不連后，應妥善處理骨折端，根據骨不連病變位置，并進行植骨。一般處理骨不連時，根據骨不連的類型應采用不同的方法治療，萎縮性骨不連應徹底清除病變組織，開放性處理閉鎖髓腔；肥大型骨不連血運豐富，無需處理骨折斷端，只需固定骨折端并進行加壓處理，并進行植骨，促使骨折愈合[8]。

目前，對四肢創傷骨折后骨不連多選擇手術再次治療。動力加壓鋼板與帶鎖髓內釘是常用的內固定方式，均有較好的臨床效果。動力加壓鋼板所需工具少，操作醫師在直視下操作，便于安裝；但術中操作會對患者帶來較大的創傷，所需鋼板較長，會相應加長患者手術切口，術中出血量較多，術后對骨折血運影響較大，而且在骨折端外側固定鋼板，需較大的彎曲應力；術后骨折吸收，加壓鋼板作用減低，在應力遮擋效應作用下，容易再次骨折；加壓鋼板作用力是通過肌肉對骨折端進行作用，容易出現骨折延遲愈合情況[9]。

帶鎖髓內釘于1968年開始應用于臨床，牢固性加強，可控制旋轉，縮短畸形，手術適應證不斷擴大，成為治療股骨干骨折的常用內固定方式。帶鎖髓內釘為彈性固定，生理應力作用較好，無需承受較大的彎曲應力，可刺激骨折端骨痂形成，預防術后骨折移位和骨折旋轉[10]。帶鎖髓內釘固定呈中心性，患肢活動后，剪力與旋轉力具對抗作用，與內收肌群產生較高的對抗力，可減輕內收效應，增強內固定的穩定性。

本研究結果顯示，觀察組的手術時間短于對照組，術中出血量和術后引流量均低于對照組，差異均有統計學意義，P＜0.05；觀察組的術后并發癥發生率為2.63%，低于對照組的26.32%，差異有統計學意義，P＜0.05。說明與動力加壓鋼板相比，帶鎖髓內釘的手術操作更方便，術中操作創傷更輕，減少了患者術中出血量；而且髓內釘固定創傷輕，術中及術后注意保護骨血運，減少了患者術后并發癥的發生，并能促進患者骨折盡快愈合。隨訪12個月，觀察組的骨折愈合時間少于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05，該結果與上述理論相一致。

筆者認為對四肢骨折后骨不連患者采取帶鎖髓內釘固定時，先要進行擴髓，使髓腔直徑保持一致，可增加骨與髓內釘的接觸面積，增加髓內釘的固定強度和穩定性；而且擴髓過程中形成的骨碎屑會產生誘導作用，促進骨折愈合；在鎖釘時，先對近端鎖釘，可避免骨斷端對合緊密時髓內釘尾部移動至大結節外，減少肩峰撞擊癥的發生。綜上所述，采用帶鎖髓內釘治療四肢創傷骨折后骨不連，可促使患者骨折盡快愈合，減少術后并發癥的發生，安全性高。但本研究樣本量較少，結論可能存在一定的局限性，仍需今后進行大樣本量的研究。