半髖關節置換治療老年A2型股骨轉子間骨折的療效

韓申

（河南省駐馬店市中醫院骨傷科 駐馬店463000）

A2型股骨轉子間骨折為不穩定性骨折，表現為骨折近端出現內翻傾向，小轉子骨折、移位，股骨后內側皮質碎裂[1]。多數學者報道[2～4]，近端鎖定鋼板固定、經典的動力髖螺釘髓外固定等手術在A2型股骨轉子間骨折中均具有較好的臨床療效，但術后并發癥較多，術后效果并不理想。故本研究旨在觀察半髖關節置換治療老年A2型股骨轉子間骨折的臨床療效及患者治療后并發癥發生情況。現報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2016年7月～2017年7月收治的100例老年A2型股骨轉子間骨折患者臨床資料，根據手術方式分為內固定組（42例）和置換組（58例）。內固定組男10例，女32例；年齡 61～78歲，平均（70.52±6.38）歲；A2-1型 21例，A2-2型 13例，A2-3型 8例；體質量指數20.14～24.20 kg/m2，平均（22.47±1.63）kg/m2；合并糖尿病8例，高血壓病7例，骨質疏松6例，2種及以上疾病8例。置換組男14例，女44例；年齡60～79歲，平均（70.41±6.22）歲；A2-1型 29例，A2-2型18例，A2-3型11例；體質量指數20.08～24.16 kg/m2，平均（22.35±1.47）kg/m2；合并糖尿病11例，高血壓病10例，骨質疏松10例，2種及以上疾病11例。兩組患者一般資料比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 入組標準 納入標準：均為單側新鮮骨折、閉合性骨折；均為股骨轉子間首次骨折。患者及其家屬均知曉參與本研究并自愿簽署知情同意書。排除標準：再發性骨折、病理性骨折者；合并其他多部位骨折者；合并腎病骨病、骨關節、外髖關節發育不良者；合并甲狀旁腺疾病者；合并重要的血管、神經損傷者；長期臥床或手術不耐受者。

1.3 手術方法 完善術前檢查，給予積極控制血壓和血糖至理想水平（血壓控制在150/95 mm Hg以下，空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在10.0 mmol/L以下）。

1.3.1 內固定組 進行近端鎖定鋼板固定治療。協助患者取側臥位，予硬膜外麻醉，于髖關節外側入路作切口，逐層切開，暴露股外側肌并縱行切開，將骨膜剝離，充分暴露骨折近端及大轉子，仔細清理斷端軟組織，向下牽引并將患肢外展，手法復位移位的小轉子骨塊，將患肢內旋，復位骨折端，于C臂機下透視復位效果滿意后給予進行鎖定鋼板固定，術后給予放置引流管，常規抗感染、抗血栓等，根據恢復情況逐漸進行功能鍛煉。

1.3.2 置換組 進行半髖關節置換術治療，協助患者取側臥位，麻醉后選擇臀中肌前中1/3入路逐層切開，充分暴露髖關節囊，將患肢內旋，截骨取股骨頭，清除髖臼中的殘留軟組織，盡量保留大小轉子及其附著筋膜，復位大、小轉子并給予鋼絲固定，隨后進行擴髓，擴髓滿意后給予放置遠端塞，于髓腔內注入調和好的骨水泥，將股骨柄假體（根據骨折是否累及小轉子選擇普通型或長型假體）插入髓腔，安裝雙極頭，觀察髖關節活動滿意后給予依次縫合。術后處理同內固定組。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者手術情況、術后療效及并發癥發生情況。手術情況包括手術所需時間、術中出血量。術后療效相關指標包括術后開始負重活動時間、骨折愈合時間、髖關節功能恢復情況。髖關節功能恢復情況采用Harris評分量表進行評估，包括關節功能、關節活動度、疼痛、肢體畸形等方面內容，評分與關節功能恢復良好情況成正比，分為優（90～100分），良（80～89分），可（70～79分），差（69分以下）。并發癥發生率=并發癥發生例數/總例數×100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS20.0統計軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 置換組手術時間為（37.82±4.32）min，明顯低于內固定組手術時間（61.39±7.14）min，t=9.159，P＜0.05；置換組術中出血量為（54.51±6.80）ml，明顯低于內固定組術中出血量（200.36±21.72）ml，組間比較，有顯著性差異（t=15.445，P＜0.05）。

2.2 兩組術后療效相關指標比較 置換組術后髖關節功能恢復優良率明顯高于內固定組，術后開始負重活動時間、骨折愈合時間均明顯低于內固定組，組間比較，P＜0.05。見表1。

表1 兩組術后療效相關指標比較（±s）

表1 兩組術后療效相關指標比較（±s）

?

2.3 兩組并發癥發生情況比較 術后3個月，置換組出現髖關節輕度疼痛3例，切口感染1例，靜脈血栓2例，坐骨神經損傷2例，并發癥發生率為13.79%（8/58）；內固定組出現1例靜脈血栓，并發癥發生率為2.38%（1/42），置換組并發癥發生率明顯高于內固定組，P＜0.05。術后1年，置換組出現1例異位骨化，并發癥發生率為1.72%（1/58）；內固定組出現固定松動2例，主釘切割脫出2例，異位骨化2例，髖內翻4例，并發癥發生率為23.81%（10/42），置換組并發癥發生率明顯低于內固定組，P＜0.05。

3 討論

A2型股骨轉子間骨折為老年髖部骨折的重要類型，老年患者基礎疾病多，機體代償能力下降，術后并發癥多，加上骨質疏松的發生，可影響內固定后骨質的把持力，長期可導致內固定效果下降，進而出現髖內翻，增加肢體的傷殘程度，影響患者生存質量[5]。近端鎖定鋼板固定治療為臨床上常用的手術方式，操作簡單、骨折復位效果好，但術中需剝離較多的軟組織，且由于老年患者存在不同程度的骨質疏松，進行螺釘固定時不會像皮質骨固定一樣牢靠，且螺釘擰緊過程中力度把握不準容易造成滑絲，導致固定失效，且鋼板固定處存在應力集中易導致斷裂，遠期并發癥相對較多。半髖關節置換術中可通過骨水泥假體使骨折骨塊穩定的黏附，完整恢復股骨近端骨皮質及骨矩，以保持良好的近端支撐，且術中使用長柄假體可使應力分散，降低單位面積假體承載負荷，且術中不會對骨質進行切割，進而促進關節功能早期恢復，但早期并發癥較多[6]。

本研究結果顯示，置換組手術時間及術中出血量均明顯低于內固定組，P＜0.05；置換組術后髖關節功能恢復優良率明顯高于內固定組，術后開始負重活動時間、骨折愈合時間均明顯低于內固定組，組間比較，P＜0.05。術后3個月，置換組并發癥發生率明顯高于內固定組，術后1年，置換組并發癥發生率低于內固定組，P＜0.05。綜上所述，半髖關節置換治療老年A2型股骨轉子間骨折的臨床療效顯著，術后愈合及關節功能恢復較快，術后遠期并發癥低，但早期并發癥較多，臨床治療方案的選擇需根據患者具體情況進行綜合考慮。若患者骨質疏松癥狀不明顯或無骨質疏松，機體耐受情況較差，可選擇內固定治療；若患者存在明顯的骨質疏松，但身體素質較好者，可選擇半髖關節置換術。