納米碳甲狀旁腺負顯影辨認保護技術在甲狀腺癌手術的應用

彭維康

（廣東省汕尾市陸河縣人民醫院 陸河516700）

甲狀腺癌是臨床常見的惡性腫瘤，近年來，發病率逐漸上升，其中以乳頭狀癌最為常見，病情進展相對緩慢，分化程度相對較高，預后較好，臨床首選手術治療，常用方法為治療性頸部淋巴結區域清掃術[1]。而甲狀腺組織結構具有一定的復雜性，且甲狀旁腺與周圍淋巴結和脂肪組織的大小、形態和顏色容易混淆，增加了手術的難度和風險，若處理不當，容易導致永久性低鈣血癥、喉返神經損傷和大出血等嚴重并發癥的發生[2]。因此，術中使用高效的染色、顯影技術有助于提高術中淋巴清掃有效率，降低甲狀旁腺損傷率，提高手術效果，改善患者預后。本研究旨在觀察納米碳甲狀旁腺負顯影辨認保護技術在甲狀腺癌手術中的應用效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月～2018年1月我院收治的100例甲狀腺癌患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組50例。對照組男17例，女 33例；年齡 23～50歲，平均年齡（35.68±7.22）歲；腫瘤最大直徑1.3～2.0 cm，平均腫瘤最大直徑（1.58±0.76）cm；術前血清甲狀旁腺激素（PTH）為6.25～7.96 pmol/L，平均術前血清 PTH（6.79±1.54）pmol/L；術前血鈣 2.41～2.72 mmol/L，平均術前血鈣（2.59±0.33）mmol/L；單側病變42例，雙側病變8例。觀察組男14例，女36例；年齡24～53歲，平均年齡（35.74±7.05）歲；腫瘤最大直徑 1.25～2.1 cm，平均腫瘤最大直徑（1.61±0.77）cm；術前血清PTH為6.44～7.80 pmol/L，平均術前血清PTH（6.63±1.47）pmol/L；術前血鈣 2.53～2.74 mmol/L，平均術前血鈣（2.62±0.29）mmol/L；單側病變 43例，雙側病變7例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤最大直徑、術前血清PTH、血鈣水平和病變部位等一般資料相比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 納入標準 術后經病理組織檢查明確為甲狀腺癌，且為乳頭狀癌者；術前鈣磷代謝正常，無甲亢者；患者知曉本研究并簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 對納米碳過敏者；術前合并甲狀旁腺功能異常者；伴有其他重要臟器嚴重功能障礙者。

1.4 方法

1.4.1 觀察組 在進行淋巴結清掃+根治術時采用納米碳甲狀旁腺負顯影辨認保護技術。協助患者取仰臥位，肩下墊枕，充分暴露頸部，全麻后，以頸前入路進行手術，縱向切開頸白線，向兩側游離甲狀腺假被膜少許，游離過程中注意保持假被膜的完整性，暴露甲狀腺兩側葉的內1/3；用1 ml注射器抽取納米碳混懸注射液（國藥準字H20041829），于腫瘤組織上下、周圍緩慢注射，每側注射0.1～0.3 ml，回抽未見血液或任何液體才可注射，避免將藥液注射入血管或甲狀腺液性腫物中；注射完畢拔針后，需給予局部按壓1 min，5～10 min后觀察到甲狀腺及其周圍淋巴結染色后，進行淋巴結清掃+根治術。

1.4.2 對照組 直接進行淋巴結清掃＋根治術。

1.5 觀察指標 比較兩組的手術時間、術中淋巴清掃數、甲狀旁腺誤切率、術前和術后24 h血清PTH和血鈣水平。

1.6 統計學處理 數據處理采用SPSS22.0統計學軟件，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。理論頻數小于5時，進行Fisher's確切概率法計算。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的手術時間、術中淋巴結清掃數和甲狀旁腺誤切率比較 觀察組的手術時間短于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05；觀察組術中各區淋巴結清掃數高于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05；觀察組甲狀旁腺誤切率為0.00%，低于對照組的14.00%，差異有統計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組的手術時間、術中淋巴結清掃數和甲狀旁腺誤切率比較（±s）

表1 兩組的手術時間、術中淋巴結清掃數和甲狀旁腺誤切率比較（±s）

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2.2 兩組術前和術后24 h血清PTH和血鈣水平比較 兩組間術前和術后24 h血清PTH和血鈣水平相比較，差異均無統計學意義，P＞0.05；對照組術前血清PTH和血鈣水平與同組術后24 h相比較，差異均有統計學意義，P＜0.05；觀察組術前血清PTH和血鈣水平與同組術后24 h相比較，差異均無統計學意義，P＞0.05。見表2。

表2 兩組術前和術后24 h血清PTH和血鈣水平比較（±s）

表2 兩組術前和術后24 h血清PTH和血鈣水平比較（±s）

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3 討論

甲狀腺癌手術中最主要的并發癥為甲狀旁腺和喉返神經損傷。甲狀旁腺損傷可使患者出現一過性低鈣血癥或永久性低鈣血癥，并發永久性低鈣血癥時，患者可出現手足麻木、抽搐，嚴重者可表現為精神障礙、心律失常。喉返神經損傷可導致患者出現聲帶麻痹，嚴重者可出現窒息，威脅患者生存質量和生命安全[3]。提高手術安全性和淋巴結清掃的徹底性，對甲狀腺癌患者的意義重大。

淋巴示蹤法已被廣泛應用于乳腺癌和胃癌的治療中，納米碳混懸注射液為有效的淋巴結示蹤劑，具有高度的淋巴系統趨向性。該注射液由納米級碳顆粒制成，顆粒直徑為150 nm，因其直徑明顯大于毛細血管內皮細胞間隙，小于毛細淋巴管內皮細胞間隙，注射后納米碳顆粒可迅速進入淋巴管并聚集在淋巴結，使淋巴結黑染，且不會進入血管[4]。甲狀腺乳頭狀癌具有較高的淋巴結轉移率，其中Ⅵ區為前哨淋巴結（淋巴結轉移第一站），對Ⅵ區淋巴結的清掃程度是影響患者術后并發癥的發生及復發的關鍵因素。若臨床醫生經驗不足，擔心損傷后返神經，容易選擇放棄對右側喉返神經后（Ⅵ區危險區域）的淋巴結清掃，而甲狀腺具有豐富的淋巴回流，注射納米碳后，甲狀腺及其周圍脂肪組織、淋巴管和淋巴結可被明顯黑染，而喉返神經為銀白色，只要確保納米碳注射時沒有滲漏到中央區，在進行淋巴清掃時，可被明顯區分開[5]，就可以保證手術效果。此外，大多甲狀旁腺位于Ⅵ區且不接受甲狀腺淋巴回流，注射納米碳后，甲狀旁腺也可明顯與被黑染的甲狀腺及其周圍組織分開，進而達到明顯的負顯影辨認保護效果，可減少手術操作時間，避免長時間手術加重患者機體的損傷[6]。

本研究結果顯示，觀察組的手術時間短于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05；觀察組術中各區淋巴清掃數高于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05；觀察組甲狀旁腺誤切率為0.00%，低于對照組的14.00%，差異有統計學意義，P＜0.05；兩組間術前和術后24 h血清PTH和血鈣水平相比較，差異均無統計學意義，P＞0.05；對照組術前血清PTH和血鈣水平與同組術后24 h相比較，差異均有統計學意義，P＜0.05；觀察組術前血清PTH和血鈣水平與同組術后24 h相比較，差異均無統計學意義，P＞0.05。兩組間術前和術后24 h血清PTH和血鈣水平相比較無明顯差異，可能是因為人體內甲狀旁腺有2枚以上即可維持正常的甲狀旁腺激素水平，且本研究樣本數量相對較少，雙側病變者占比較低，可能影響了結果統計。綜上所述，納米碳甲狀旁腺負顯影辨認保護技術應用于甲狀腺癌手術中，可提高臨床醫生對Ⅵ區淋巴結和甲狀旁腺的辨認效果，使淋巴結清掃更徹底，減少手術時間，改善患者預后。