中老年腦卒中患者握力與認知功能的關系探討：來自中國健康與退休前瞻性隊列研究

張偉，張通

1.中國康復研究中心北京博愛醫院神經康復中心，北京市100068；2.首都醫科大學康復醫學院，北京市100068通訊作者：張偉，E-mail：69818091@qq.com

腦卒中是我國重要的公共衛生和醫療問題。在過去30年中，腦卒中的患病率持續增加。據估計，我國目前成年人口中，每1000人就有16人患有腦卒中[1]。卒中的發病情況已與發達國家相當[2]。腦卒中不僅增加死亡風險，造成的功能損傷還嚴重影響患者的生活質量，給家庭和社會帶來沉重的經濟負擔。腦卒中引起的認知功能損傷進一步加重患者恢復和病情管理的難度，發病率也高達30%[3]。

握力是重要的身體素質指標，并與心血管疾病、腦卒中和總體死亡率有很大關系[4-7]。由全球17個國家14萬人參與的大型“前瞻性城鄉流行病隊列研究(Prospective Urban-Rural Epidemiology,PURE)”顯示，握力是總體死亡率和心腦血管死亡率的重要預測指標[5]。每增加5 kg握力可以降低16%的總體死亡率、17%的心血管死亡率以及9%的腦卒中風險[5]。握力對這些研究結局的預測價值甚至超過收縮壓[5]。

在腦卒中患者中，握力損傷的發生率很高。研究表明，85%的急性腦卒中患者伴有上肢功能障礙，卒中后3～6個月這一比例仍高達55%～75%[8]，影響到患者的日常生活活動。

握力與腦卒中后認知功能的關系在中國腦卒中患者中的研究很少。因此，本研究旨在通過對我國中老年腦卒中患者的流行病學分析對這種關系進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究的人群來自中國健康與退休前瞻性隊列研究(China Health and Retirement Longitudinal Study,CHARLS)。CHARLS是由北京大學組織的在我國中老年人群中開展的一系列全國性調查研究[9]。調查人群選自全國28個省和直轄市，目的是追蹤我國45歲以上中老年人群的退休和健康狀況[9]。

CHARLS的基線調查于2011年5月至2012年3月進行。基線調查采取四階段、分層、隨機和整群抽樣方法[10-11]。在農村地區的基本抽樣單位為行政村，在城市地區的基本抽樣單位為社區。

在抽樣的第一階段，隨機抽取150個縣、市、鄉來代表我國不同的社會經濟和地理狀況。第二階段，在每個縣、市、鄉中，根據基本抽樣單位的人口比例，隨機抽取3個基本抽樣單位。第三階段，在每個基本抽樣單位中隨機抽取24戶具有45歲以上人口的家庭。最后階段，在每戶家庭中隨機選取一名45歲以上個體。如果被選中個體的配偶也是45歲以上，該配偶也被納入本研究中。

CHARLS的整體應答率是80.5%。最終，從10 257個住戶家庭中選取的17 708人參與CHARLS的基線調查，共確認412例腦卒中患者，成為本研究的分析對象。

1.2 腦卒中的確認方法

在CHARLS中，腦卒中等慢性疾病的患病情況通過問卷形式獲知。問卷的具體問題是：“是否有醫生曾經告訴過您有以下這些慢性病?”該問題的回答選項中包括腦卒中。所有選擇腦卒中的調查對象均被認為患有腦卒中。

1.3 握力測量

握力是上肢力量的重要指標。在CHARLS中，研究對象的握力通過握力計測量獲得。研究人員演示之后，研究對象在站立姿勢下竭盡全力緊握握力計，保持數秒鐘，然后放開。對不能站立的研究對象，可采用坐位或臥位測量握力。

握力測量時要求肘部呈直角，并用力握緊握力計保持數秒。每只手測量兩次握力，選4次測量的平均值。

1.4 認知功能測量

CHARLS通過標準認知調查問卷測量視覺空間能力、情節記憶及定向力和注意力。這三個方面能力分別通過畫圖、詞匯回憶和電話篩查認知測試(Telephone Ⅰnterview of Cognitive Status,TⅠCS-10)進 行評估[12-13]。

為了與既往研究保持一致，對這三項測試的分數求和后作為總體認知功能評分。總體認知功能得分的范圍是0～21。

1.4.1 畫圖測試

出示兩個相互交叉的五邊形，要求受試者畫出一個相似的圖案。能畫出相似圖案得1分，不能畫出的得0分[12]。畫圖測試用于評估視覺空間能力[14]。

1.4.2 詞匯回憶

該測試分為即時回憶測試(immediate recall)和延遲回憶測試(delayed recall)兩個部分。研究對象在聽完10個隨機詞語之后，被要求立即盡可能多地回憶所聽到的詞語。4～10 min后，研究對象被要求再回憶一次之前聽到的詞匯。

在每次測試中，每正確回憶一個詞匯得1分[12]。得分越高說明記憶能力越強。兩次測試的平均得分為詞匯回憶得分的總分，反映情節記憶能力[12]。

1.4.3 TⅠCS-10

該測試共有10項問題，包括回答100連續5次減去7的得分以及日期、星期和季節等。該測試主要用于評估定向力、計算力和注意力[15]。得分范圍0～10。

1.5 協變量控制

本研究控制的協變量通過文獻檢索確定，包括性別、年齡、教育程度、吸煙狀況、體質量指數(body mass index,BMⅠ)和腰圍等6項[16-17]。前四個協變量通過調查問卷獲得，后兩項由體檢測得。

教育程度分為四類：文盲或無正規教育、小學未畢業、小學畢業和初中及以上。

吸煙狀況分為：從不吸煙、已經戒煙和吸煙。

身高和體質量：在研究對象光腳、穿單衣的條件下，由體重計和立式身高計分別測得。

腰圍：研究對象立正姿勢，腰圍尺在臍部位置水平繞受試者一周，平靜呼吸，在呼氣末屏住呼吸后讀數。

1.6 統計學分析

人口學、握力、認知功能和各協變量指標以總體統計參數形式表示，分類變量以百分比表示，正態分布的連續變量描述為(xˉ±s)，非正態分布的連續變量以中位數和四分位間距表示。

由于畫圖測試得分為二分類變量，采用多元Logistic回歸模型分析握力與畫圖得分的關系。回歸模型中控制協變量性別、年齡、教育程度、吸煙狀況、BMⅠ和腰圍。計算模型中每增加5 kg握力對應的比值比(odds ratio,OR)和95%置信區間(confidence interval,CⅠ)。對于模型中的其他變量，計算每單位變化對應的比值比和95%CⅠ。

情節記憶、TⅠCS-10得分和認知功能總得分為連續變量，所以通過三個多元線性回歸模型評估握力與這三個指標的關系。每個模型均控制前述的6個協變量。每個模型以變量回歸系數、系數的標準誤以及統計P值的形式表示。其中握力與這三個認知指標的關系描述為增加5 kg握力相應的模型參數。

為了研究握力與認知功能關系的性別差異，另外還在以上所描述的多元回歸模型中加入性別和握力的交互項(性別×握力)，并對男女患者分別計算握力與所有認知指標的關系參數。交互項的P值用于判斷性別差異是否顯著。

所有分析均使用SAS 9.4統計軟件。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 人口學特征

平均年齡(64.6±10.3)歲，其中男性占52.2%；教育程度偏低，僅有29.4%的研究對象具有初中及以上的教育程度，30.1%為文盲；21.4%吸煙，18.6%已經戒煙，60.1%從不吸煙；平均BMⅠ(24.4±4.1)kg/m2；平均腰圍(87.8±13.8)cm；平均握力(24.4±10.3)kg。見表1。

表1 研究對象基本情況(n=412)

2.2 握力與認知指標的關系

握力與所有認知指標均呈正相關。在控制6個協變量后，每增加5 kg握力，腦卒中患者能夠正確畫出圖案的概率增加30%(95%CⅠ:8%～57%,P=0.005)，同時，情節記憶得分增加0.15分(P=0.003)，TⅠCS-10得分增加0.30分(P=0.001)，總認知得分增加0.60分(P＜0.001)。

握力與所有認知指標的關系在女性腦卒中患者中更強，尤其是情節記憶得分方面具有性別差異(P＜0.05)。在控制6個協變量后，每增加5 kg握力，女性患者的情節記憶得分增加0.32分(P＜0.01)，而男性患者僅增加0.10分(P＞0.05)。見表3。

3 討論

本研究通過對具有全國代表性的中老年腦卒中患者的分析，發現握力與認知功能得分呈正相關。握力對認知功能的作用在女性患者中更強。本研究表明，在腦卒中患者中尤其是女性患者中進行握力訓練有可能會降低認知功能的損失。

握力是上肢肌肉張力和功能的重要指標[18-19]，尤其是中老年人群身體功能的重要指標之一。在腦卒中患者中握力與整個上肢肌肉力量更加密切相關[18]，雙手的平均握力與認知功能密切相關。本研究結果與以往類似研究一致。如韓國針對2982例中老年健康人研究發現，握力可以顯著降低認知損傷[20]；在383例美國癌癥患者的研究中，Yang等[21]發現握力與認知功能呈正相關。該發現具有重要的臨床意義。

大量研究表明，腦卒中后偏癱不僅影響患側握力，而且健側握力也會受到影響[8,22]。針對雙側尤其是健側的握力訓練可以大幅提高握力[23-25]，從而有可能預防認知功能的損失[26]。即使短期的力量訓練也可以大幅提高肌肉力量[27]。針對中老年腦卒中患者，建議常規進行力量訓練和握力檢查。

Blankevoort等[28]在荷蘭開展的一項針對220例老年社區人群的小型研究中，發現身體功能尤其是平衡能力對認知功能的影響在女性中更強，該研究首次發現握力對認知功能的影響存在性別差異。

表2 握力與認知功能的相關性模型分析

表3 握力與認知功能關系的男女差別

本研究具有以下特點。首先，研究對象選自具有全國代表性的中老年人群，因此，本研究的發現對我國中老年腦卒中患者具有指導意義。其次，CHARLS從研究對象的選擇到握力、認知功能的測量以及重要協變量的控制等各個階段都采用嚴格的質量控制措施，因此，本研究的內部有效性很強。

當然，本研究也有一定的局限性。最大的局限性在于本研究屬于橫斷面分析，無法評估握力變化對認知功能的長期影響。還有，認知總得分中畫圖測試僅貢獻1分。所以，本研究所采用的工具不一定能完全反映患者的空間視覺能力[12]。

綜上所述，本研究是在具有全國代表性的中老年腦卒中患者中首次進行握力與認知功能關系的分析，發現握力與認知功能的各項指標均呈正相關，且在女性患者中作用更大。因此，握力測量應該成為腦卒中患者的常規檢查指標。

考慮到腦卒中偏癱患者中健側的握力也會受到影響，患者不但應提高患側握力，而且還要注意檢測和訓練健側握力，從而有可能改善認知功能。