鏡像視覺反饋訓練對腦卒中患者認知及上肢功能的效果

茅慧雯，李艷，陳燁，湯莉，劉靚，馮丹彥，倪佳蔚

上海市同仁醫院康復科，上海市200336

近年來，隨著人口老齡化的加劇，腦卒中的發病率持續升高，而腦卒中是造成長期殘疾的第三大原因。腦卒中后，69%的幸存者可出現不同類型功能障礙，其中55%～75%遺留上肢功能障礙，50%遺留認知功能障礙[1-2]。鏡像視覺反饋(mirror visual feedback,MⅤF)療法提供了一種動作觀察-執行匹配機制，為腦卒中后功能康復帶來新的策略[3]。本研究通過人機互動的方式，應用MⅤF對腦卒中后上肢運動功能及認知功能障礙的患者進行干預，觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年10月至2017年7月上海市同仁醫院康復科患者60例，均符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準，并經頭顱CT或MRⅠ檢查證實為腦梗死或腦出血。

納入標準：①首次發病，病程＜1年，病情穩定；②年齡40～80歲；③可配合治療，依從性好；④右利手；⑤小學以上文化程度；⑥患側上肢BrunnstromⅠ～Ⅲ期；⑦蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)評分≥15分；⑧簽署知情同意書。

排除標準：①嚴重高血壓或心肺疾?。虎趪乐氐年P節疼痛，骨骼肌肉病變導致的上肢功能障礙；③視力、聽力及理解有嚴重障礙；④上肢及手有畸形；⑤有精神障礙。

剔除標準：由于其他原因中途退出試驗或未完成全部治療與評估。

本方案已經上海市同仁醫院醫學倫理委員會審查通過。

入選患者按Excel隨機數字法，奇數為對照組(n=30)，偶數為治療組(n=30)。兩組性別、年齡、病程、美國國立衛生研究院卒中量表(National institute of Health Stroke Scale,NⅠHSS)評分及腦卒中類型無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

1.2 方法

所有患者均給予危險因素二級預防治療。對照組行常規上肢和認知功能康復訓練，治療組在此基礎上配合MⅤF訓練。

1.2.1 上肢康復

良肢位擺放：主要以抑制痙攣模式的發生為主，包括患側、健側及仰臥位的良肢位擺放，每2小時調整1次。運動療法：綜合應用Bobath法、神經肌肉本體感覺促進技術(proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF)、Rood技術，主要包括松解肩關節、主被動活動肩胛骨，誘發上肢分離運動，改善上肢異常肌張力和上肢運動控制，每次60 min，每天1次，每周5 d，共8周。作業治療：利用磨砂板、木棍插板等訓練上肢屈伸功能和手的抓握功能，在健手幫助下主動完成一些日常生活動作，如洗臉、刷牙、進食、穿衣等，每次30 min，每天1次，每周5 d，共8周。

1.2.2 認知康復

根據患者評定結果選擇針對性認知訓練，每次30 min，每天1次，每周5 d，共8周。

注意力下降時采用舒爾特方格法：在一張方形卡片上畫上1×1 cm的25個方格，格子內任意填阿拉伯數字1～25，要求被測者按順序依次指出各數字的位置，同時誦讀出聲。失用時采用本體覺、觸覺訓練。日常生活活動記憶訓練：輔助建立規律性的日?；顒?，物品分類訓練。單側空間忽略采用劃銷作業。

表1 兩組一般資料比較

1.2.3 MⅤF訓練

采用基于鏡像神經元理論設計生產的MNSTⅤ1.0治療儀(蘇州明思特醫療科技有限公司)，包括一個虛擬現實眼鏡以及與之相連的電腦操作系統，其中有近300個與日常生活相關的動作視頻資料，如剝花生、切水果等。治療師根據患者上肢功能和認知功能評定結果設置訓練方案。訓練開始后，患者佩戴虛擬現實眼鏡觀看視頻中的手動作視頻，同時聽到視頻中對應的動作語音，囑患者主動模仿視頻中的動作并跟念音頻中的詞組。每個視頻播放3遍，每次訓練20 min，共觀察40個視頻，每天1次，每周訓練5 d，共8周。

1.3 評定方法

兩組均于治療前及治療8周后進行認知功能、日常生活能力和上肢功能評定。

1.3.1 MoCA

MoCA是一種快速篩查認知損害的工具，從不同認知領域進行評估，包括注意、執行功能、記憶、語言、視空間、抽象、計算以及定向力?？偡?0分，≥26分為正常[4]。

1.3.2 簡單反應時

采用JZ-RZ-1020認知康復診療系統(杭州極智醫療科技有限公司)中簡單反應時測定軟件進行測定。計算機屏幕中央出現1個白色圓形，閃爍20次，囑患者每次看到圓形閃爍時盡快按下鼠標鍵。軟件自動計算反應時的平均值，＜0.3 s為正常。

1.3.3 Fugl-Meyer評定量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment-upper extremities,FMA-UE)[5]

各單項無動作為0分，部分完成為1分，完成為2分。共33項，滿分66分。

1.3.4 改良Barthel指數評分(modified BarthelⅠndex,MBⅠ)[6]

包括10個項目。根據幫助的程度分為5個等級：完全依賴、最大幫助、中等幫助、最小幫助、獨立完成。滿分100分，評分越高，日常生活能力越好。

1.3.5 威斯康星卡片分類測驗(Wisconsin Card Sorting Test,WCST)[7]

WCST由4張模板(1個紅色三角形、2個綠色五角星、3個黃色十字形和4個藍色圓形)和128張由不同的形狀(三角形、五角星、十字形、圓形)、不同顏色(紅、黃、綠、藍)和不同的數量(1、2、3、4)構成的卡片。要求受試者根據4張模板對卡片進行分類，測試時不告訴受試者分類原則，只說出每次測試是正確還是錯誤。記錄完成分類數(categories completed,CC)、錯誤應答數(total errors,TE)、持續性錯誤數(perseverative errors,PE)和非持續性錯誤(nonperseverative error,NRPE)。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。經正態性檢驗和方差齊性檢驗后，計量資料以(xˉ±s)表示。組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

治療前，兩組MoCA、簡單反應時、FMA-UE、MBⅠ評分，以及WCST中CC、TE、PE、NRPE均無顯著性差異(P＞0.05)；治療后，兩組間MoCA、簡單反應時、FMA-UE、MBⅠ評分，以及WCST中CC、TE、PE、NRPE均改善(P＜0.05)；治療組優于對照組(P ＜ 0.05)。見表2～表9。

表2 兩組治療前后MoCA評分比較

表3 兩組治療前簡單反應時比較(s)

表4 兩組治療前FMA-UE評分比較

表5 兩組治療前MBI評分比較

表6 兩組治療前后間WCST CC比較

表7 兩組治療前后間WCST TE比較

表8 兩組治療前后間WCST PE比較

表9 兩組治療前后間WCST NRPE比較

3 討論

近年來，腦卒中的發病率逐年升高，其中認知功能和上肢運動功能障礙是神經康復的重點和難點，一方面因涉及的中樞部位較多、較復雜，另一方面這兩項功能障礙都嚴重影響患者的生活自理，給家庭、社會帶來沉重負擔[8-9]。

目前針對腦卒中后認知功能障礙的康復手段包括經顱磁刺激、電腦輔助認知功能訓練系統、虛擬現實技術、針灸治療等[10-12]；上肢功能康復手段則包括雙側上肢訓練、體操棒訓練法、強制性運動療法、上肢機器人、任務導向性訓練、諧振局部振動治療、PNF等[13-20]。臨床上我們發現，腦卒中患者大多同時伴有上肢功能障礙和認知障礙，這些常用的康復治療技術不能同時兼顧這兩個方面。

隨著對腦功能重塑機制的深入研究和功能影像檢查的普及，涌現出一些新的治療方法，基于鏡像神經元系統(mirror neuron system,MNS)理論的MⅤF療法便是其中之一。

MⅤF最早由Ramachandran等[21]于1995年提出，該療法利用平面鏡成像，將健側肢體活動的映射到患側，鼓勵患者將健側肢體的活動畫面想象成患肢活動，從而誘發患肢活動。最初用于幻肢痛的治療，后被廣泛應用于多種疾病治療，包括精神疾病[22]，但主要集中于上肢運動功能的治療[23-25]。

傳統MⅤF設備存在一些局限，如鏡盒易碎，搬動較麻煩，患者易出現注意力不集中等，直接影響治療效果。近些年引入一些數字化輔助器具，如虛擬鏡像輔具、虛擬現實反饋裝置、腦機接口技術等。

本研究使用的康復訓練裝置采用人機互動方式。研究顯示，整合療法后，患者上肢功能和認知功能均較常規康復訓練效果更優。這可能與MⅤF激活MNS有關，而MNS與動作理解、執行、感知行為有關，并承載著運動、認知、言語等高級腦功能[26-27]。

WCST中CC、TE反映患者的抽象概括能力，PE反映注意轉移能力，NRPE反映注意集中能力和應用以往經驗學習的能力[28]。這些指標的改善說明MⅤF能提高患者注意力和學習能力。注意力在大腦中的分布為前額皮質、顳上回，而這些區域與MNS分布的區域有所重合，刺激MNS同時也刺激了注意區域。另一方面，本研究使用的MⅤF包括虛擬現實眼鏡，患者佩戴虛擬現實眼鏡進行訓練時，不易受周邊環境干擾，可能在不同程度有助于提高患者注意力。注意力是認知功能中較為重要的部分，且對上肢功能的恢復有著促進作用，在臨床上我們觀察到，有注意力障礙的患者在進行康復訓練時常表現為不理解動作要領、不能積極地配合治療，康復訓練效果往往較差。糾正注意力障礙對患者記憶、運動再學習的提高具有積極意義。

本研究由于樣本量較少、場地等原因限制，沒有對處于不同時期的腦卒中患者進行亞組研究，對相關腦部重塑的機制沒有檢查評定?？蛇M一步結合功能磁共振檢查進行深入研究。