早期康復介入對住院工傷患者期望和感知水平的影響

馮燁，郭進，王燕，王惠芳，翟華

上海市養志康復醫院（上海市陽光康復中心）工傷康復管理辦公室，上海市201619

康復早期介入在康復醫學中的重要性已得到公認，康復治療介入越早，效果越好[1-2]。工傷康復同樣如此。為了進一步健全工傷保險體系建設、更好地為工傷患者服務，上海市于2011年起依托工傷康復定點醫療機構養志康復醫院的專業技術力量，實施工傷康復的早期介入試點。工傷康復早期介入是指工傷事故發生后，通過政策宣教，引導工傷患者盡早參加康復治療，使其最大限度地改善和提高生理功能和勞動能力，早日重返工作崗位[3-6]。工傷康復早期介入工作開展至今已超過7年，全市每年工傷認定量為5萬人次，但僅2%接受工傷康復，工傷患者對康復早期介入的服務感受也不清楚。

ServQual量表由Parasurama等于1988年最先提出，并于1991年得到改進[7-8]，被廣泛應用于服務行業和醫療衛生行業的服務質量測評[9-12]。本文運用改良ServQual量表分析工傷患者對康復服務的期望和感知狀況，為開展早期介入工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2017年8月至2018年2月，對在養志康復醫院住院的工傷患者進行一對一橫截面問卷調查。損傷類型包括脊柱、脊髓損傷，骨折(手部、脊柱、骨盆骨折除外)，截肢，燒傷，手外傷，關節及軟組織損傷。

納入標準：①年齡18～60歲；②住院1個月以上；③病情穩定、能用語言或文字進行溝通交流；④愿意配合并提供真實信息。

排除標準：①存在精神障礙；②對研究持有疑慮多次解釋無效。

本研究經本院科研倫理委員會審核批準。

1.2 早期介入

患者在審核工傷認定申請材料時，通過針對性政策宣教，按《上海市工傷康復管理辦法》和《上海市住院工傷康復篩選指南》等相關規定的操作流程[13]，執行“工傷認定申請－住院工傷康復申請－專家確認－工傷患者憑康復確認意見入院康復”的快速通道，從工傷認定至入院康復≤40 d者入早期介入組；在工傷認定后按常規流程申請住院工傷康復，不走快速通道，從工傷認定申請至康復入院時間＞40 d者入非早期介入組。

1.3 方法

1.3.1 調查工具

采用ServQual量表并加以改良。根據ServQual量表5個維度的定義，經文獻研究[14-20]和專家咨詢，結合醫院實際情況，進行改良設計。問卷第1部分為被調查者的基本情況，包括性別、年齡、學歷、戶籍、所屬行業、月收入、受傷類型和康復介入時機等。問卷第2部分為ServQual量表5個維度20個問項，每個問項分別調查患者對康復服務的期望和在服務過程中的實際感知，采用Likert 5級評分標準，非常高5分，較高4分，一般3分，較低2分，非常低1分。

1.3.2 預試驗與信、效度分析

向42例住院工傷患者發放預調查問卷，回收后進行量表的信、效度測評，邀請醫院專家分析并做適當修改。

1.3.3 正式調查

調查前對調查員進行統一指導培訓，向調查員詳細介紹調查內容、目的和意義、調查流程以及注意事項。

向住院工傷患者發放問卷350份。問卷原則上由患者本人完成。對完成的問卷當場檢查，發現填寫不清楚或不完整的問卷，可根據患者意愿請其繼續作答。調查結束后，對上交的問卷逐一檢查核實。

1.4 統計學分析

采用EpiData 3.0完成數據雙人雙機錄入，應用SPSS 22.0軟件進行數據統計分析，計量資料采用(xˉ±s)表示，行配對樣本t檢驗和獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數表示，采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

共發放問卷350份，實際回收350份，有效問卷347份，有效率99.1%。

量表5個維度的期望值和感知值Cronbach α系數分別為0.969和0.865，內部一致性較高。因子分析顯示，該量表期望值和感知值KMO值分別為0.816和0.753，球形檢驗P＜0.05，有較好的結構效度。

2.1 一般資料

早期介入組202例，非早期介入組145例。男性占81.8%；年齡集中于31～50歲；以非滬籍人員為主；學歷多集中于初中和高中/中專/技校；月收入集中于3000～10000元；所屬行業以制造業和建筑業居多；受傷類型以骨折、脊柱和脊髓損傷及手外傷居多。早期介入組和非早期介入組性別、年齡、戶籍、學歷、月收入、婚姻狀況、單位所屬行業和受傷類型均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 工傷康復患者的基本情況〔n(%)〕

2.2 期望和感知

早期介入組期望值從高至低依次為保證性、響應性、移情性、有形性和可靠性；感知值依次為有形性、響應性、保證性、可靠性和移情性。除了有形性維度外，其余維度期望值和感知值均有非常高度顯著性差異(P＜0.001)。見表2。

非早期介入組期望值從高至低依次為響應性、有形性、保證性、移情性和可靠性；感知值依次為有形性、保證性、響應性、可靠性和移情性。5個維度的期望值和感知值均有非常高度顯著性差異(P＜0.001)。見表3。

進一步分析20個問項，兩組期望值均無顯著性差異(P＞0.05)；感知值除了第4和第9問項外，其余項均為早期介入組高于非早期介入組(P＜0.05)。見表4。

表2 早期介入組各維度期望值和感知值比較(n=202)

表3 非早期介入組各維度期望值和感知值比較(n=145)

3 討論

本研究顯示，康復早期介入對患者的期望評價無明顯影響：無論是早期介入組還是非早期介入組，對醫院服務的期望普遍較高，尤其對響應性和保證性的期望較高，即患者對醫務人員的知識水平和禮貌程度、激發他人信任和信心的能力、主動幫助患者和及時提供所需服務能力的需求較高。工傷患者多集中于20～50歲，無論在社會還是家庭，都處于頂梁柱的位置，受傷后對康復的期望較高，希望通過康復盡早重返工作崗位，承擔家庭責任，對醫務人員的技能與知識、提供及時有效服務的要求也比較高。另外，工傷患者在入院前通過政策宣傳和咨詢，了解到康復治療益處和成功案例，產生一定預設期望，也會形成較高的期望水平。

作為工傷康復定點醫院，應從工傷患者的特殊性出發，合理進行政策宣傳，避免過分夸大服務效果，使患者的期望在合理范圍內；同時優化服務流程，提升服務水平，更好地為患者服務。

本研究顯示，康復早期介入對患者的感知水平產生較為顯著影響。除了有形性維度中的醫務人員形象和保證性維度中的醫務人員的工作態度兩個問項以外，其余各項早期介入組的感知水平均高于非早期介入組。既往研究顯示[21-24]，康復早期介入可減輕患者的恐懼心理，提高康復效果，減少殘疾程度，提升重返工作崗位率。康復早期介入的患者療效更為顯著，也更有信心，更愿意配合醫務人員的診療，遇到問題也更愿意接受醫務人員的幫助。非早期介入患者得知工傷康復政策信息相對滯后，從申請康復至實際入院經過更長的等待時間，有些患者已出現并發癥，加重了功能障礙，在康復中將面臨更大的困難和挑戰，導致對醫院提供的服務感受較差。對這些受傷至入院時間較長的患者，醫務人員更應注重溝通技巧與方式，真正關注和了解患者需求，根據病情提供合理有效的康復服務；同時，給予必要的心理安慰和關懷，緩解他們的緊張和焦慮，體現服務過程的人性化。

進一步分析顯示，兩組患者感知水平最高的均為有形性，最低的均為移情性。原因可能在于工傷康復政策的知曉度整體偏低，很多患者對康復缺乏認知，也不清楚康復醫院能夠提供什么樣的服務[25-26]。上海市養志康復醫院占地26.4萬平方米，環境優美，擁有國內一流的設施設備，是全國工傷康復示范平臺以及華東地區最大的康復醫療機構之一。工傷患者入院后，對于醫院的環境和硬件設施印象深刻、贊嘆不已，超過原先的期望，因此在服務的有形部分，患者的感知評價較高。對于移情性感知水平，一方面由于患者在康復醫院住院時間較長，康復進程相對緩慢，有些患者進入康復平臺期，療效甚微，容易產生心理疲憊感，因而對個性化服務的感受有所減弱。

表4 早期介入和非早期介入工傷康復患者期望值和感知值評價評分比較

養志康復醫院是上海市七家工傷康復定點醫療機構之一，自2011年至今收治工傷患者超過3000人次，占全市總量的85%，因此本研究具有一定的代表性[27]。本研究顯示，康復早期介入對患者的期望評價并無影響，患者期望普遍較高；對于患者的感知評價有一定積極影響。因此建議工傷保險相關職能部門應持續推進工傷康復的早期介入，繼續推廣《住院工傷康復篩選指南》，指導更多區縣的勞鑒部門在工傷認定早期便介入政策宣傳，引導更多符合條件的工傷患者盡早接受康復。另一方面，要合理進行政策宣傳，建議工傷康復定點機構開展“開放日活動”，使用人單位和工傷患者通過實地參觀訪問，切實了解康復的作用和效果，消除不必要的誤解，減少盲目性。