游離股內(nèi)側(cè)皮瓣在修復(fù)手部皮膚軟組織缺損中的臨床應(yīng)用

楊紹浦，周丕育，李尚權(quán)，蘇期波，黃振華，趙亮，馬元俊

（遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院手足創(chuàng)傷骨科，貴州遵義563199）

2014年5月-2017年5月，我科采用游離股內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)手部皮膚軟組織缺損18例，獲得滿意的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，男10例，女8例；年齡25～51 歲，平均37 歲；16例急診入院，2例平診入院。致傷原因：機(jī)器絞傷9例，熱壓傷5例，交通事故傷3例，皮膚感染壞死1例。傷情：手部皮膚缺損肌腱外露14例；手部皮膚缺損、掌骨骨折并指伸肌腱缺如3例；手部皮膚慢性潰瘍皮膚壞死1例。

1.2 手術(shù)方法

創(chuàng)面及受區(qū)準(zhǔn)備：創(chuàng)面輕度污染者，急診手術(shù)行游離股內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)；創(chuàng)面污染中重度者，需進(jìn)行多次手術(shù)，創(chuàng)面予封閉負(fù)壓引流治療1 周，待創(chuàng)面清潔后行游離股內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)；手部慢性潰瘍皮膚壞死者，入院后行慢性潰瘍清創(chuàng)，封閉負(fù)壓引流治療創(chuàng)面，待慢性潰瘍創(chuàng)面感染控制穩(wěn)定后，行游離股內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)。

皮瓣設(shè)計、切取與移植：以髂前上棘與股內(nèi)髁為連線，在連線中段1/3 處采用超聲多普勒探及股動脈皮支在股內(nèi)側(cè)皮膚搏動點，以該點為皮瓣設(shè)計中心，皮瓣設(shè)計外形同手部皮膚缺損創(chuàng)面，皮瓣設(shè)計面積略大于皮膚缺損0.5 cm。皮瓣切取范圍：前側(cè)不超過大腿前正中線，上端不超過上1/4，下端不超過下1/4，內(nèi)側(cè)不超過大腿內(nèi)側(cè)緣。先切開皮瓣外側(cè)緣，沿穿支逆行解剖分離血管束達(dá)股動脈干，并將隱神經(jīng)股內(nèi)側(cè)皮支或股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)帶入皮瓣內(nèi)，確認(rèn)皮瓣血運(yùn)可靠后切斷血管蒂行游離移植。

皮瓣斷蒂后移位至創(chuàng)緣臨時固定數(shù)針，在手術(shù)顯微鏡下用10/0，11/0 無損傷縫線吻合股動脈穿支動脈（皮瓣穿支動脈）→受區(qū)橈動脈穿支或橈動脈掌淺支，股動脈穿支動脈伴行靜脈（皮瓣穿支動脈伴行靜脈）→橈動脈伴行靜脈或手背靜脈，并在手術(shù)顯微鏡下用10/0 無損傷縫線，接合隱神經(jīng)股內(nèi)側(cè)皮支（股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)）→受區(qū)橈神經(jīng)淺支。確認(rèn)皮瓣血供可靠，封閉創(chuàng)口，皮瓣下放置多枚引流條引流。

大腿內(nèi)側(cè)供瓣區(qū)修復(fù)：切取皮瓣較小，供瓣區(qū)直接拉攏縫合關(guān)閉；切取皮瓣較大，供瓣區(qū)采取全厚皮片修復(fù)。

術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)予抗感染、抗痙攣、改善微循環(huán)、鎮(zhèn)靜等治療。密切觀察皮瓣血運(yùn)，患肢石膏外固定制動。

2 結(jié)果

18例股內(nèi)側(cè)游離皮瓣全部成活，無1例發(fā)生血管危象、感染，修復(fù)創(chuàng)面Ⅰ期愈合。經(jīng)過6個月～3年隨訪，所有股內(nèi)側(cè)游離皮瓣血運(yùn)豐富，皮瓣感覺恢復(fù)：S4 級13例，S3 級5例[1]。股內(nèi)側(cè)皮瓣外形佳，感覺功能恢復(fù)良好，患手功能恢復(fù)滿意。

典型病例：患者男，26 歲，機(jī)器絞傷致左手背部皮膚軟組織缺損急診入院。急診清創(chuàng)，創(chuàng)面采用封閉負(fù)壓引流裝置覆蓋1 周，拆除封閉負(fù)壓引流裝置后再次清創(chuàng)，左手部皮膚缺損創(chuàng)面清潔，創(chuàng)面有肌腱及骨外露，游離左股內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)皮膚缺損。術(shù)后創(chuàng)面Ⅰ期愈合，術(shù)后1年隨訪，皮瓣外形良好，患手功能恢復(fù)正常，感覺恢復(fù)為S3 級（圖1-4）。

3 討論

3.1 游離股內(nèi)側(cè)皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

股內(nèi)側(cè)皮瓣的供血皮動脈于股直肌內(nèi)側(cè)與縫匠肌構(gòu)成的股內(nèi)側(cè)肌三角間隙內(nèi)潛出，位置相對恒定，但皮瓣血供來源于旋股外側(cè)動脈降支的內(nèi)側(cè)支、股淺動脈及股動脈。其中股淺動脈長7.0～10.0 cm，外徑1.8～2.4 mm，伴行靜脈為1 條；旋股外側(cè)動脈內(nèi)側(cè)支發(fā)出皮支長6.0～8.0 cm，外徑2.5 mm；股動脈皮支長3.0～5.0 cm，外徑1.5 mm。其皮瓣穿支分布于髂前上棘與股內(nèi)髁連線的中段1/3，穿支皮動脈2～3 支。因穿支管徑小，對顯微外科操作技術(shù)要求高，不作為四肢修復(fù)常用皮瓣。但因該皮瓣毛發(fā)少，成為頜面及手部皮膚缺損修復(fù)時供區(qū)較好選擇。

3.2 不同修復(fù)方法的利弊

既往手部皮膚軟組織缺損常采用前臂逆行島狀皮瓣、帶蒂胸臍皮瓣、帶蒂腹股溝皮瓣及股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)。前臂逆行島狀皮瓣[2]，因其肢體暴露部位造成醫(yī)源性損傷，影響上肢外觀；帶蒂胸臍皮瓣[3]、帶蒂腹股溝外側(cè)皮瓣[4]，住院時間長，肢體制動時間長，易引起上肢關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后護(hù)理不便；股前外側(cè)游離皮瓣[5]，皮瓣常較臃腫，大部分病例需Ⅱ期行皮瓣臃腫整形手術(shù)。

圖1 術(shù)前清創(chuàng)

圖2 皮瓣設(shè)計

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣修復(fù)術(shù)后

3.3 股內(nèi)側(cè)皮瓣的優(yōu)缺點

優(yōu)點：⑴供區(qū)隱蔽，股內(nèi)側(cè)皮膚色質(zhì)好，毛發(fā)少，供區(qū)損傷小。⑵皮瓣皮下脂肪較少，皮下組織疏松，皮膚滑動性好，術(shù)后皮瓣外形不臃腫，因手部皮膚滑動性較大，采取股內(nèi)側(cè)游離皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損后，患手屈伸功能恢復(fù)良好。⑶可攜帶隱神經(jīng)內(nèi)側(cè)皮支或股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，術(shù)后皮瓣感覺功能恢復(fù)良好。⑷股動脈在股內(nèi)側(cè)穿支動脈多，在超聲多普勒引導(dǎo)下皮瓣設(shè)計靈活性、隨意性大。⑸游離股內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損，其吻合動脈為橈動脈穿支、橈動脈掌淺支或行股內(nèi)側(cè)穿支動脈與橈動脈端側(cè)吻合，對手部原有血供無影響。⑹若行股前外側(cè)游離皮瓣切取時，遇旋股外側(cè)動脈變異，股前外側(cè)皮瓣切取失敗，可不改變體位即行股內(nèi)側(cè)游離皮瓣切取來作為補(bǔ)救措施。其缺點為游離股內(nèi)側(cè)皮瓣穿支血管管徑細(xì)小，不利于顯微技術(shù)不成熟的醫(yī)院開展。