三種皮瓣修復手指皮膚缺損的療效觀察

譚宇順，林明超，姚鏗

（江門市新會區中醫院骨四科，廣東江門529100）

手是人類最為重要的勞動器官，手部皮膚在人體結構、質地、厚度方面與其他部位都有區別，一旦缺損后會存在移植皮膚選擇部位有限等困難[1,2]。尋求一種既能夠保留患手功能，又使修復后外形良好的方法，一直是手外科關注的熱點[3-6]。本研究使用三種皮瓣對手指缺損皮膚進行修復，發現指側方皮支鏈皮瓣效果最好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年2月-2017年12月我院以63例手指皮膚缺損患者為研究對象，依據移植皮瓣不同分為指側方皮支鏈皮瓣組21例（A 組）、指背皮神經血管皮瓣組21例（B 組）、鄰指皮瓣組21例（C 組），缺損范圍1.1 cm×1.2 cm～1.4 cm×2.2 cm，排除指間關節與肌腱損傷患者。三組一般資料無明顯差異，具有可比性（P＞0.05，表1）。本研究獲我院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

表1 三組一般資料對比（例，±s）

表1 三組一般資料對比（例，±s）

組別n 性別年齡（歲）傷指缺損范圍（cm）男女拇示中環小長寬A 組21 15 6 33.5±5.8 3 7 6 4 1 1.2～2.1 1.1～1.3 B 組21 16 5 32.7±4.6 2 8 5 5 1 1.3～2.2 1.1～1.4 C 組21 14 7 34.7±6.2 3 6 6 4 2 1.2～2.2 1.2～1.4統計值 0.9730.6421.2450.614 P 值 ＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

1.2 手術方法

三組均使用臂叢神經阻滯麻醉，于上臂行氣壓止血帶。將創面徹底清創，邊緣修剪整齊后，按照創面的形狀、大小等，設計皮瓣并進行取材。

指側方皮支鏈皮瓣移植方法：于手指近指節優勢血管側選取設計好的指側方皮支鏈皮瓣，以“S”形沿皮瓣筋膜軸線將皮膚、皮下組織切開，并沿真皮下向背側及掌側將皮膚掀起，兩側牽開，使指側方筋膜顯露后，將其沿軸線背側處切開，并將掌側掀起，使指動脈的分支暴露，于近側緣將皮瓣切開，找出固有動脈與神經。順著固有動脈表面及腱周膜與骨膜的表面向遠端進行解剖并游離皮瓣與皮瓣的筋膜蒂，于指固有動脈皮支起始部位切斷并結扎，筋膜蒂寬保證在8.0～10.0 mm，使蒂部旋轉點位于患指中節中部，設計成以指動脈皮支鏈血管為血供基礎的指側方的筋膜皮瓣。將皮瓣固有神經、血管與受區指固有神經、血管連接，使皮瓣獲得足夠血供，恢復更好。

指背皮神經血管皮瓣移植方法：按照上述方法對創口進行處理，將拇指背側皮神經在體表的走行投影作為皮瓣軸線，將拇指指間關節作為旋轉點，并在拇指掌指關節的背側邊緣及其近心端設計皮瓣。按照創面具體情況設計皮瓣的形狀與尺寸，將蒂部皮膚及皮下組織切取，并向兩側分離；于深筋膜層三角形皮蒂游離，蒂部保留約1.0cm 的筋膜組織。把皮瓣掀起，并向遠端游離至指關節水平部位，將創面皮膚切開形成明道，后使用皮瓣覆蓋創面，并縫合。

鄰指皮瓣移植方法：將患指缺損部位切除，使其長邊與手指的縱軸相平行，按照創面尺寸，將皮瓣切下，其寬度比缺損部位略大5.0mm 左右，并保留其基底附著在鄰近手指的一側。首先，將皮下組織切開，但不包括伸肌腱部的腱周組織。切取前臂皮片，并縫至供區與皮橋部位。將皮瓣放于受區，并與創面縫合。注意避免因垂直指縱軸的縫線部位張力過大造成血管危象發生。

術后，各組均給予抗炎、抗血管痙攣等治療一周。使用石膏將患肢臨時固定，并制動。一周后，拆除加壓線包，2 周后拆線，3 周后斷蒂，開始手指功能康復訓練。三組均隨訪1個月。

1.3 觀察指標

以各組術后皮瓣移植成功率、手術時間、感覺功能、外形恢復狀況、TAM（total active movement，TAM）評分及并發癥為觀察指標。感覺功能共分為6個等級：S0，S1，S2，S3，S3+，S4，級別越高代表功能越好。外形評分共10 分：正常或略微萎縮評為8.1～10 分；輕度萎縮評為6.1～8 分；中度萎縮評為3～6分，明顯萎縮評為0～2 分。TAM 為國際上推薦的手外科功能評定方法：患指活動在正常范圍為優；患指活動范圍大于健側的75%為良；患指活動范圍大于健側50%為可；患指活動范圍小于健側50%為差[3-5]。

1.4 統計學分析

數據資料以SPSS 20.0 統計學軟件分析，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間使用t檢驗進行對比；等級資料采用Wilcoxon 秩和檢驗；計數資料以例數表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法對比，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組皮瓣移植成功率對比

63例皮瓣移植全部成活，三組統計學分析差異有統計學意義（P＞0.05）。

2.2 三組手術時間、感覺功能、外形恢復對比

三組皮瓣手術時間均較短，統計學分析差異無統計學意義（P＞0.05）；A 組感覺功能好于B 組，但差異無統計學意義（P＞0.05），A 組好于C 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；B 組感覺功能恢復好于C組，差異有統計學意義（P＜0.05）。三組外形恢復差異無統計學意義（P＞0.05，表2）。

2.3 三組TAM 及并發癥對比

術后，對患者隨訪1年，結果顯示三組TAM（功能分級）評分、術后并發癥差異無統計學意義（P＞0.05，表3）。

3 討論

手指受到外傷后，通常會造成骨、肌腱及關節的暴露，如處理不好，則會使患手出現畸形，嚴重影響手的功能，同時也影響手部的外觀，給患者的生活帶來較多障礙。皮瓣移植修復是處理手部外傷的主要方法，其取材部位、移植效果直接關系到患者的生活質量[6-9]。指側方皮支鏈皮瓣含有動脈皮支鏈血管供血結構，皮瓣血液可通過皮瓣蒂內的淺靜脈進行回流，不存在深靜脈倒灌，靜脈壓較低，組織壓也更接近正常，皮瓣供血循環好，與生理性皮瓣接近[10,11，5]。指背皮神經血管皮瓣其供區來源于患指的背側，與創面較接近，血管較恒定且位置表淺，切除也方便。在切除過程中不存在主干血管損傷，且術后不出現痛覺過敏、皮膚溫度低等不良反應。但是該部位血管纖細，手術過程中容易受到傷害。另外，該部位與損傷處接近，皮瓣適用范圍受限，特別是感覺重建的效果不好[1,12]。使用鄰指皮瓣對手指皮膚損傷進行修復，具有皮瓣蒂寬、操作簡便、皮瓣較耐磨、成活率高、患者較舒適等特點，但是受供區沒有感覺，且影響美觀，具有一定的使用局限性[13-15]。

表2 三組手術時間、感覺功能、外形恢復對比（±s）

表2 三組手術時間、感覺功能、外形恢復對比（±s）

組別n 手術時間（min） 感覺功能外形評分（分）S3 S3+ 8.1～10 6.1～8 3～6 0～2 A 組21 67.3±5.419219200 B 組21 68.1±5.817418300 C 組21 66.9±4.7101118300統計值0.5425.4730.271 P 值＞0.05＜0.05＞0.05

表3 三組TAM 評價及并發癥對比（例）

本研究采用不同的方法對皮膚進行修復，結果發現，三種方法的移植皮瓣全部成活，說明移植方法都是可行的，對患者具有一定的幫助。三種手指皮膚修復方式、手術時間與外觀評分并無明顯差異，進一步說明，這幾種皮膚移植修復方式的可行性與安全性。但是指側方皮支鏈皮瓣相對于另外兩種皮瓣移植，重建的感覺更好，患者可較好感知冷、熱等，這說明指側方皮支鏈皮瓣在某方面具有一定優勢，可能與更接近生理性皮瓣、皮瓣不存在深靜脈倒灌、靜脈壓較低、組織壓也更接近正常、皮瓣供血循環好有關。最后，三組TAM 評分及并發癥差異均無統計學意義，充分說明這三種移植方法的可靠性。本研究中，指側方皮支鏈皮瓣對皮膚感覺重建較好的觀點與其他文獻相一致[1,10]，這更充分的說明了，該方法具有的優勢，同時本研究對不同的皮瓣移植方法進行了對比，證明了各類移植方法的可行性，為臨床研究提供了一定的依據。

綜上所述，三種修復手指皮膚損傷方法操作均較簡單、外形恢復較好，但指側方皮支鏈皮瓣感覺功能恢復更好，適合在臨床推廣應用。