前臂屈伸雙側毀損傷復合組織缺損修復成功1例

吳祥，張敬良

（廣州中醫藥大學附屬順德和平外科醫院，廣東佛山528308）

1 病例資料

患者男，27 歲，工廠工作時不慎被沖床軋傷左前臂致疼痛、流血約3 h 入院。查體：左前臂遠端掌背側可見6 cm×12 cm～10 cm×14 cm 貫穿性傷口，尺、橈骨呈粉碎性斷裂并外露，屈伸肌腱及前臂肌肉斷裂，末端肢體冰涼，皮膚蒼白，無毛細血管反應，左手各指活動功能受限。輔助檢查：左前臂橈骨與尺骨的正側位X 線片表現為尺、橈骨中下段粉碎性骨折，部分骨質缺損。初步診斷：⑴失血性休克（代償期）；⑵左前臂貫穿傷；⑶左前臂尺、橈骨開放性粉碎骨折并骨缺損；⑷左前臂血管、神經、肌腱損傷；⑸左前臂皮膚軟組織缺損傷（圖1，2）。

圖1 術前掌背側外觀

圖2 內固定術前后X線片

2 治療方法

立即對患者展開輸血與抗休克對癥治療。手術分為兩期。急診在臂叢神經阻滯麻醉下行左上肢徹底清創+早期恢復血供（直接吻合尺動脈）+尺橈骨骨折復位鋼板內固定+Ⅰ期創面VSD 覆蓋。一周后，在硬膜外加臂叢神經阻滯麻醉下進行皮瓣修復術，手術分兩組同時進行。

受區準備：前臂受區徹底清創，修復前臂屈伸肌腱，測量橈骨缺損長度和軟組織缺損面積。將患者橈動脈、伴行靜脈與頭靜脈進行游離。

股前外側皮瓣設計：用彩色超聲多普勒血流探測儀確定兩條肌皮穿支的淺出點。根據創面形狀及大小設計皮瓣，分為兩葉，受區直接拉攏縫合。游離旋股外側動脈降支15 cm 重建橈動脈的血管連續性。2/3 腓骨皮瓣的設計：按正常的腓骨皮瓣設計，切取2/3 腓骨時先用1，2 號克氏針按標記線打排孔，保留腓骨外側1/3 骨皮質；再以線鋸鋸斷腓骨，向近端解剖腓動脈保留血管蒂5 cm。在供區創面進行止血并觀察無出血后逐層縫合，供區踝關節功能位石膏制動4 周。

受區處理：⑴將切取的2/3 腓骨皮瓣移植并覆蓋受區：根據患者受區骨缺損實際情況調整腓骨遠近端，再應用螺釘與克氏針對局部進行固定。⑵吻合血管：在10 倍手術顯微鏡下將橈動脈近遠端與旋股外側動脈降支近遠端端端吻合、橈動脈近端與腓動脈端側吻合，將頭靜脈、橈動脈伴行靜脈與皮瓣靜脈進行吻合。對全層行疏松處置后再將皮瓣縫合，并留置引流皮片。術后對患者行功能位石膏制動。

術后處理：確保適宜的休息環境，控制室溫在25℃左右，每日均對皮瓣血運進行評估，持續行抗炎與抗凝等對癥治療。根據患者實際狀況將外固定物拆除，在康復醫師指導下進行功能康復訓練。術后56 d 骨移植端局部無疼痛及縱向叩擊痛，供足術后10個月拆除外固定石膏后下地負重行走。定期進行隨訪（圖3-8）。

3 結果

術后1 周皮瓣血運良好，周圍軟組織愈合良好，復查小腿X 線片見腓骨連續性存在（圖9）。術后5個月，患者可正常負重行走，左手功能訓練見屈伸指活動、左腕關節屈伸、前臂旋前旋后功能恢復良好。術后半年復查X 線片見骨折端大量骨痂形成（圖10），腓骨出現應力性骨折并有骨痂形成。本例術后無血管危象發生，腓骨皮瓣及股前外分葉皮瓣均全部成活。經12個月隨訪發現，皮瓣質地與外形均良好，其骨缺損部位的骨愈合情況較好，愈合時間約6個月，無骨不愈合及骨延遲愈合發生。術后隨訪期間依據中華醫學會手外科分會擬定的相關標準進行上肢功能評估，評定結果為優（圖11-14）。供區于4個月后復查時見腓骨發生應力性骨折，骨痂生長良好，并逐漸增粗。通過評估患者下肢功能良好，關節屈伸能力正常。

圖3 股前外側皮瓣設計

圖4 股前外側皮瓣切取

圖5 腓骨瓣切取

圖6 受區固定情況

圖7 皮瓣修復術后

圖8 皮瓣修復術后

4 討論

4.1 游離保留腓骨連續性的部分腓骨皮瓣的臨床應用價值

一般情況下，臨床中所收治的前臂高能量損傷患者會存在嚴重且復雜的骨骼、肌腱與軟組織損傷，由于其損傷狀況極為復雜，處理較為棘手，如若處理不當極易對患者造成不可逆性傷殘，也會加重其心理負擔，影響其正常社會功能[1-3]。臨床醫師主要采用腹部帶蒂皮瓣、游離皮瓣等方式來修復軟組織缺損問題，通過修復創面后再行Ⅱ期植骨[4]。但由于植骨部位的血運狀態通常較差，往往導致骨愈合效果較差，造成治療時間不斷延長，影響預后效果，也加重其經濟負擔[5]。

圖9 術后1周供受區X線片

圖10 術后6個月供受區X線片

圖11 術后12個月前臂X線片

圖12 術后12個月供區X線片

圖13 術后12個月隨訪

圖14 術后12個月隨訪

近年來，臨床提出針對此類患者開展髂骨皮瓣游離、上臂外側骨皮瓣修復等治療方案，即使能夠對復合組織缺損問題進行一次性修復，大幅度減少臨床治療時間，但如果患者存在長段骨缺損便會受到骨量及形狀的限制[6-9]。腓骨富含皮質骨，可攜帶小腿外側皮瓣、股前外分葉皮瓣，能同時修復大面積的皮膚軟組織缺損[10-14]。以往臨床在腓骨皮瓣修復時需要將患者的整段腓骨進行切除，但此操作可導致患者小腿負重受影響。我們應用保留腓骨連續性的部分腓骨帶監測皮島游離腓骨復合組織瓣聯合股前外分葉皮瓣修復前臂毀損傷復合組織缺損有以下優點：⑴手術操作時需對患者的腓骨外側骨皮質進行保留，受正常負重應力的影響可使患者殘存的腓骨變粗，使得腓骨正常直徑得以恢復，進而減少對踝關節功能的影響，并且不受外踝上6 cm 切取限制，能夠向遠端延長切取長度，進而有利于延長腓血管蒂，避免了血管蒂長度不足的相關問題，較好地促進了受區血管的吻合情況。⑵通過手術治療，患者的骨骼與軟組織損傷可獲得一次性的修復，且能夠保持局部良好的血供狀態，積極促進骨愈合，避免治療時間延長，最大程度恢復患手功能。⑶切取2/3 腓骨后保留的1/3 腓骨可見明顯增粗，不影響其穩定性。但仍有部分缺點：手術切取難度較大，需要較高的顯微外科技術；腓骨切取后需石膏固定供區至少2個月，避免腓骨再次骨折。

4.2 手術注意事項

該項手術臨床效果較為滿意[15]，但切取腓骨皮瓣時應注意：⑴小腿外側血管繁多且纖細，術中進行解剖處理操作需輕柔，以防出現血管危象問題。⑵切取腓骨時，測量好所需長度、直徑，以1.2 號克氏針按標記線打排孔，保留腓骨外側1/3 骨皮質[16]；再以線鋸鋸斷腓骨，避免高能量電動擺鋸對腓骨血運造成損傷。⑶若需切取游離腓骨較長，向近端解剖靠近腓骨小頭，需顯露腓總神經，避免損傷。