兩種引流方式對全膝關節置換術后出血量的影響

馬玉偉，原小兵

（中國人民解放軍第91 中心醫院骨三科，河南焦作454003）

全膝關節置換術是治療中重度骨性關節炎等關節疾病的重要方式之一。全膝關節置換術術中需要進行大范圍松解軟組織及松質骨截骨等操作，術后出血量大，是臨床十分棘手的問題[1]。臨床上采取多種方法減少出血量，但很多患者由于出血量多，仍需要輸血。我院骨科全膝關節置換術后采用屈膝位間斷夾閉真空負壓引流，明顯降低了TKA 術后的出血量，療效顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年11月-2017年11月，選取在我院骨科就診的單側全膝關節置換術（TKA）骨性關節炎患者182例，其中男43例，女139例；年齡61～80 歲，平均（66.8±7.4）歲。所有患者均簽訂知情同意書，并通過醫院倫理委員會批準。按照隨機數字表法，將其隨機分為治療組和對照組，其中治療組91例，男14例，女77例，年齡62～80 歲，平均（65.7±6.3）歲，術前血紅蛋白含量（10.85±2.61）g/dl；對照組91例，男29例，女62例，年齡61～78 歲，平均（64.8±7.3）歲，術前血紅蛋白含量（11.07±2.45）g/dl。兩組在性別、年齡及術前血紅蛋白含量等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：⑴參考《膝關節重建外科學》關于骨性關節炎的診斷標準[2]，診斷為中重度骨性關節炎（OA）；⑵首次進行全膝關節置換術（TKA）；⑶年齡61～80 歲。排除標準：⑴患有心、腦、腎、血液、腫瘤等嚴重系統性疾病且不能耐受手術者；⑵長期使用抗凝藥物、重度營養不良患者；⑶伴有糖尿病、肝病、凝血功能異常或有嚴重出血傾向患者；⑷術前血紅蛋白含量小于9.0g/dl 者。

1.3 治療方法

入選患者均在我院骨科接受全膝關節置換術（TKA），均由同一組醫師完成手術，采用規范化手術步驟：給予腰硬聯合麻醉，采用關節正中入路，髕骨外翻，逐步切斷交叉韌帶、半月板，對周圍軟組織進行適度松解。然后進行脛骨截骨，依據股骨截骨導向器進行股骨截骨，去除多余的骨贅，對軟組織再次松解，以維持屈伸間隙平衡；采用假體試模對關節腔進行屈伸活動及力線檢查，沖洗關節腔，安裝固定平臺關節假體，待髕骨成形以后，檢測關節屈伸及髕骨運動軌跡，待固定及復位滿意后，在切口外上方置入真空負壓引流瓶（SAFE-VAC 優美愛有限公司），對關節囊加密縫合，屈伸膝關節無血液滲出后關閉切口，患肢采用棉墊包裹，加壓繃帶加壓包扎。治療組保持患側肢體屈髖屈膝90°，松開手術止血帶，屈髖屈膝位一直保持至拔出真空負壓引流管，改為伸直位。對照組術后，膝關節保持伸直位。術后夾閉引流管2 h，然后開放引流10 min，再次夾閉2 h，改為持續真空負壓引流，直至拔出引流管，給予持續開放引流。兩組均在術后24 h 拔出引流管。兩組圍手術期常規給予抗生素預防感染。術后24 h 開始給予規范抗凝治療。術后24 h 拔出引流管后復查X 線片，假體位置良好時可以下地行走，在助行器輔助下，每日1～2次，一周后改為每日4～6 次。臥床期間主動進行肢體功能康復訓練，進行股四頭肌肌肉收縮、膝關節被動屈曲、踝關節主動屈曲訓練，并進行雙下肢靜脈泵治療。兩組術后輸血標準為血紅蛋白低于7.5 g/dl。血紅蛋白含量恢復至9.0 g/dl 則停止輸血。

1.4 療效評價指標

⑴觀察記錄兩組患者24 h 引流量（mL）；⑵術后一周血紅蛋白丟失總量（術前血紅蛋白數值－術后一周血紅蛋白數值+輸入血紅蛋白數值）；⑶兩組患者輸血率及輸血量。

1.5 統計學分析

統計學數據采用SPSS 20.0 軟件包進行分析，對數據進行正態分布檢測，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示；兩組間比較采用t檢驗；計數資料表示為n（%）；兩組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組在術后24 h 引流量、血紅蛋白降低值、輸血量方面進行比較，治療組明顯低于對照組，兩組差異均具有統計學意義（P＜0.05）。治療組91例術后共有28例進行輸血，輸入紅細胞數量為48 U，平均輸血量為1.71 U；對照組91例術后共有31例進行輸血，輸入紅細胞數量為63 U，平均輸血量2.03 U，兩組輸血率差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組輸血量比較差異有統計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組術后24 h 引流量、Hb 降低值及平均輸血量的比較（±s ）

表1 兩組術后24 h 引流量、Hb 降低值及平均輸血量的比較（±s ）

組別 n24 h 引流量（mL） Hb 降低值（g/dl） 平均輸血量（U）治療組91 337.5±128.63.14±0.611.71±0.65對照組91 446.1±135.03.45±1.172.05±0.68 t 值2.2412.0612.570 P 值0.0240.0320.027

3 討論

全膝關節置換術（TKA）患者多是中老年群體，女性偏多[3]。在手術過程中，需要剝離滑膜、大量松解軟組織，在止血帶加壓下，創面出血點不易分辨，加上后關節囊視野狹窄，止血不徹底，又加上截骨面部分暴露、骨質出血等，導致TKA 術后失血較多，在關節腔內形成血腫幾率較大[4]。一旦形成血腫，會導致患者術后膝關節腫脹疼痛，影響傷口愈合速度，血腫容易使細菌繁殖，誘發關節腔內感染。另外血腫可以升高關節腔內壓力，造成“血腫填塞效應”，減緩關節腔內毛細血管的出血速度。而持續負壓引流在減少血腫出現的同時也消除了“血腫填塞效應”，導致術后出血量的增加。減少TKA 術后出血量及預防并發癥的發生一直是臨床研究的重點。臨床研究表明，維持血腫填塞效應需要做好以下幾個方面：⑴切口各層組織需要緊密縫合，引流穿刺口要大小適中，避免切口滲血；⑵在膝關節急性出血期，盡可能降低關節腔容積，可以縮短血腫填塞所需的時間；⑶夾閉真空負壓引流管時間要充足，使滲血壓與關節腔內壓力達到平衡，滲血點凝血充分；⑷在滲血停止后，關節腔內積血能夠迅速排出關節腔[5]。

針對以上條件，本研究采取以下措施：⑴在術中，對關節囊進行加密縫合，在間斷縫合基礎上加用連續縫合，縫合后夾閉真空負壓引流管，被動屈曲膝關節觀察有無血液滲出；⑵真空負壓引流管呈弧形進入穿刺口，可有效預防引流液或空氣滲漏，維持關節腔的密閉狀態，保證血腫填塞效應。真空負壓引流瓶，負壓維持時間長，夾閉引流管2 h 后再開放引流，可以及時將關節腔內的血腫引出[6]；⑶術后患肢采用屈髖屈膝90°位，可使關節腔容積變小。

TKA 術后失血多發生在術后數小時，術后8 h出血量約占總失血量的80%，特別是去除止血帶后，數分鐘內即可達到出血高峰[7]。臨床試驗研究引流夾閉時間與肢體腫脹的關系表明，術后引流管夾閉4 h，肢體關節腫脹明顯，建議夾閉2 h 為宜[8]。本研究治療組在去除止血帶之前，將患肢屈髖屈膝90°位，可以縮小膝關節腔的容積，間斷夾閉引流管，可以快速形成血腫填塞效應。本研究將引流管間斷夾閉與術后患者體位共同作為研究觀察指標，以避免單因素分析容易導致結果誤差的缺點。結果表明，治療組術后24 h引流量、術后一周血紅蛋白降低值及輸血量均少于對照組，也提示本方法可以有效改善TKA 術后的出血情況。

TKA 術后出血的控制方法很多，包括藥物止血、引流方式選擇、止血帶應用時機選擇及患肢體位管理等[9]。目前，臨床研究缺乏統一的標準和參數，對多因素共同分析研究較少。