人工關(guān)節(jié)置換與股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效比較

馬昆

（新鄉(xiāng)市原陽(yáng)縣人民醫(yī)院骨科，河南新鄉(xiāng)453500）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折為老年人群較為常見的骨折類型[1]，目前手術(shù)是其主要治療方法，其中髓外固定為早期老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折常用手段，但該術(shù)式創(chuàng)傷大且并發(fā)癥多，臨床應(yīng)用效果不佳[2]。近年來(lái)臨床診治技術(shù)日益進(jìn)步，髓外固定逐漸被髓內(nèi)固定所取代，其中PFNA 作為髓內(nèi)固定主要術(shù)式，憑借手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)逐漸被患者廣泛接受。但近年來(lái)諸多研究學(xué)者指出，F(xiàn)HR 在該病治療中應(yīng)用效果也較為理想[3，4]。鑒于此，本研究將回顧性分析2016年5月-2017年4月我院采取FHR，PFNA治療的94例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，以比較兩種術(shù)式的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組94例，依據(jù)手術(shù)方式的不同分為觀察組與對(duì)照組。觀察組49例，男26例，女23例；年齡63～89 歲，平均（76.98±4.14）歲；致傷原因：車禍傷21例，摔傷28例；Evans 分型：Ⅱ型15例，Ⅲ型23例，Ⅳ型11例；合并高血壓23例，慢性阻塞性肺疾病11例，心臟病9例，糖尿病17例。對(duì)照組45例，男24例，女21例；年齡62～87 歲，平均（76.68±4.20）歲；致傷原因：車禍傷20例，摔傷25例；Evans分型：Ⅱ型12例，Ⅲ型21例，Ⅳ型12例；合并高血壓20例，慢性阻塞性肺疾病9例，心臟病10例，糖尿病15例。兩組基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)后X線片

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴均經(jīng)影像學(xué)檢查確診；⑵均為單側(cè)轉(zhuǎn)子間骨折，骨折前髖關(guān)節(jié)功能正常；⑶均可耐受本次研究相關(guān)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴伴有髓腔病變、髖關(guān)節(jié)功能異常、病理性或開放性骨折者；⑵嚴(yán)重肝腎功能不良或伴有精神疾病者。

1.3 手術(shù)方法

患者均行全身麻醉。對(duì)照組實(shí)施PFNA 治療，患者固定于牽引床上，并將其患髖內(nèi)旋內(nèi)收，于C 型臂X 線機(jī)下將頸干角、前傾角進(jìn)行復(fù)位，于股骨大轉(zhuǎn)子上方向大轉(zhuǎn)子頂端方向取長(zhǎng)約50 mm 縱向切口，針對(duì)復(fù)位不滿意及粉碎性骨折者，必要時(shí)取輔助切口，利用克氏針輔助復(fù)位，確定大轉(zhuǎn)子頂端，并于其頂端開口，實(shí)施近端擴(kuò)髓，將適宜PFNA 主釘置入，并于C型臂X 線機(jī)下將導(dǎo)針置入，在確認(rèn)位置長(zhǎng)度后于大腿外側(cè)分別取長(zhǎng)10 mm，20 mm 切口，并依次鉆孔、絲攻并將螺旋刀片安裝完畢，將遠(yuǎn)端交鎖釘旋入，透視觀察骨折復(fù)位、固定物是否恰當(dāng)，待滿意后安裝尾釘，對(duì)傷口進(jìn)行沖洗、止血并縫合。

觀察組則實(shí)施FHR 治療，取健側(cè)90°側(cè)臥位，并取患側(cè)髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，將大轉(zhuǎn)子顯露后并對(duì)關(guān)節(jié)囊實(shí)施“T”形切開，去除股骨頭，最大限度保留大小轉(zhuǎn)子，將大小轉(zhuǎn)子骨折塊復(fù)位后采取克氏針臨時(shí)固定，并對(duì)股骨遠(yuǎn)端髓腔實(shí)施擴(kuò)髓處理。在沖洗髖臼、髓腔后選取適宜加長(zhǎng)型股骨柄假體，并將骨水泥、假體安裝完畢，運(yùn)用鈦纜對(duì)大小轉(zhuǎn)子骨折塊進(jìn)行捆綁，隨后復(fù)位關(guān)節(jié)，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、穩(wěn)定性檢測(cè)后，沖洗傷口，并對(duì)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行縫合修復(fù)，放置引流管引流、關(guān)閉傷口（圖1，2）。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察兩組臨床指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。詳細(xì)記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、輸血量、術(shù)后下床時(shí)間等。隨訪6個(gè)月，觀察兩組并發(fā)癥（下肢深靜脈血栓、傷口滲液、褥瘡、腹脹、固定失效、肺部感染）發(fā)生情況，于術(shù)后6個(gè)月時(shí)依據(jù)Harris 評(píng)分對(duì)兩組髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。滿分100分，其中優(yōu)：90～100 分；良：80～89 分；一般：70～79分；差：＜70 分。計(jì)算兩組優(yōu)、良占比并得出優(yōu)良率。

表1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比（±s ）

表1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比（±s ）

組別術(shù)中出血量手術(shù)時(shí)間輸血量 術(shù)后下床時(shí)間（mL）（min）（mL）（d）對(duì)照組 77.98±24.63 46.85±4.79 69.38±20.42 7.52±1.86（n=45）觀察組143.69±41.05 57.13±5.64 76.58±24.65 3.48±1.15（n=49）t 值9.3069.4821.53412.778 P 值0.0000.0000.1280.000

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率對(duì)比（n，%）

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較（n，%）

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)

對(duì)照組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間低于觀察組，術(shù)后下床時(shí)間晚于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.2 髖關(guān)節(jié)功能

對(duì)照組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率低于觀察組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2.3 并發(fā)癥

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比較，對(duì)照組高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

3 討論

近年來(lái)臨床上股骨轉(zhuǎn)子間骨折患病人數(shù)顯著上升，其已成為老年人關(guān)節(jié)功能障礙與死亡的主要原因[5]。由于該類患者多伴有骨質(zhì)疏松癥，且機(jī)體機(jī)能日益衰退并伴有多種合并癥，無(wú)法接受長(zhǎng)期臥床治療，故手術(shù)療法已成為該類患者優(yōu)選方案[6]。諸多學(xué)者普遍認(rèn)為骨折后應(yīng)盡早接受手術(shù)治療且應(yīng)選取一種有效性、安全性較高的術(shù)式以保障患者早日下床活動(dòng)，加快其快速康復(fù)極為重要[7-9]。

目前PFNA，F(xiàn)HR 為該類骨折治療中使用較為廣泛的兩種術(shù)式，其中PFNA 由股骨近端釘改進(jìn)而來(lái)，其具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，但隨著PFNA 臨床的不斷普及，針對(duì)老年患者尤其伴有骨質(zhì)疏松者，由于其受斷端加壓作用改變的影響，骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)，極易在骨折愈合過(guò)程中出現(xiàn)再骨折、斷釘?shù)炔l(fā)癥，且一旦內(nèi)固定失敗，仍需實(shí)施FHR 進(jìn)行補(bǔ)救，不僅增加患者痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還將增加二次手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)，并影響手術(shù)治療效果。FHR 術(shù)中可利用骨水泥進(jìn)行固定，促進(jìn)假體早期穩(wěn)定，針對(duì)骨質(zhì)疏松者而言，其骨量丟失嚴(yán)重，導(dǎo)致骨小梁間隙變大，而通過(guò)將骨水泥滲入骨小梁間隙，進(jìn)而利于其與骨小梁間形成微鎖扣作用，提升支撐穩(wěn)定性，同時(shí)通過(guò)對(duì)大小轉(zhuǎn)子進(jìn)行復(fù)位捆綁，利于提升髖關(guān)節(jié)周圍肌肉附著的牢固性，與此同時(shí)加長(zhǎng)型股骨柄假體則利于提升髓腔固定長(zhǎng)度，避免因骨質(zhì)粉碎所致的力學(xué)支撐缺乏現(xiàn)象。本次研究結(jié)果得出，對(duì)照組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間低于觀察組，但術(shù)后下床時(shí)間晚于觀察組；對(duì)照組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率低于觀察組，但兩組對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比，對(duì)照組高于觀察組。由此可見，PFNA 手術(shù)時(shí)間短且術(shù)中出血量少，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，但相比PFNA 而言，F(xiàn)HR 在取得較為理想的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果外，還有利于患者早期下床活動(dòng)，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，進(jìn)而提升手術(shù)成功率，促進(jìn)患者早日康復(fù)，可作為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中的一種可行方法。隨著髖關(guān)節(jié)手術(shù)技術(shù)的不斷提升與術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，F(xiàn)HR 將成為一種成熟術(shù)式，其手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)傷與術(shù)中出血量將逐漸被完善。

綜上所述，將PFNA，F(xiàn)HR 兩種術(shù)式用于治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折均可獲得良好的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果。但相比PFNA 而言，F(xiàn)HR 術(shù)后患者可早日下床活動(dòng)，進(jìn)而減少相關(guān)并發(fā)癥，可作為該類患者治療的優(yōu)選術(shù)式。