嬰幼兒先天性心臟病術后呼吸機撤離影響因素分析

巴宏軍 徐玲玲 彭慧敏 李軒狄 林約瑟 王慧深 覃有振

中山大學附屬第一醫院心血管醫學部1心血管兒科，2PICU（廣州510080）

呼吸機輔助通氣是兒童先天性心臟病體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）心臟直視手術后心功能恢復的重要工具，尤其對嬰幼兒。但較長時間的呼吸機使用可增加呼吸機相關性并發癥、ICU 時間及死亡率等［1］。影響呼吸機撤離的因素較多，常見包括：小年齡、低體質量、術前感染、心功能、CPB 時間、合并肺炎等因素［2］，然而各種因素在影響呼吸機撤離中的作用研究不多，尤其是對CPB 時間和心功能狀況的評估較為欠缺。CPB 心臟直視手術普遍開展，因此早期識別影響術后呼吸機撤離的因素是圍術期最重要的任務之一。本研究的主要目的是分析影響嬰幼兒先天性心臟病CPB 心臟直視手術后呼吸機撤離的危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2016年1月至2017年12月中山大學附屬第一醫院心血管兒科ICU 接收的CPB 下行先天性心臟病手術的嬰幼兒病例，共74 例，其中40 例為術后24 h 內撤機，為早期撤機 組，平均年齡1.35 歲，男24 例、女16 例；術后24～72 h 撤機者17 例，為中期撤機組，平均年齡0.95 歲，男5 例、女12 例；術后＞72 h 以上撤機者17例，為晚期撤機組，平均年齡0.75 歲，男11 例、女6 例。每個患者術后常規行胸片檢查了解肺部情況。本研究得到本院倫理委員會批準。

1.2 指標采集 采集指標包括：患兒年齡、性別、體質量、先天性心臟病類型、呼吸機使用時間、術前有無感染、CPB 時間、血管活性藥物使用、術后最高NT?ProBNP、合并肺炎等。

1.3 指標計算 根據血管活性藥物使用種類及劑量，計算正性肌力指數，輔助評估心功能情況，計算方法［3］：正性肌力藥物評分=多巴胺×1+多巴酚丁胺×1+米力農×10+腎上腺素×100+異丙腎上腺素×100。

1.4 術前心功能分級 采用改良Ross 評分進行心功能評估，標準參見文獻［4］。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計軟件分析。定量資料服從正態分布，數據描述用（）表示，非正態分布資料數據描述采用中位數（M），四分位間距（inter?quartile range）表示，P＜0.05 為差異有統計學意義。多組非正態分布資料比較采用Kruskal?Wallis 檢驗，兩兩比較采用Bnoferroni法。影響嬰幼兒術后呼吸機撤離的相關危險因素分析采用多因素線性回歸分析（Forward stepwise，α=0.1）。

2 結果

2.1 主要先天性心臟病的類型及3 組患者術前臨床資料比較 3 組患者年齡、性別、術前感染情況比較差異具有統計學意義。見表1、2。

表1 4 種主要先天性心臟病的類型及分布Tab.1 Types and distribution of the four main congenital heart diseases 例（%）

表2 3 組患者術前指標比較Tab.2 Comparison of preoperative indicators among three groups±s

表2 3 組患者術前指標比較Tab.2 Comparison of preoperative indicators among three groups±s

組別早期撤機組中期撤機組晚期撤機組F/χ2值P 值年齡（歲）1.35±0.77 0.95±0.71 0.75±0.74 11.30 0.00體質量（kg）8.66±2.99 7.31±2.08 6.20±2.34 42.00 0.22性別（男/女，例）24/16 5/12 11/6 58.36＜0.01術前感染［例（%）］9（22.50）7（41.17）9（52.94）39.84＜0.01改良Ross 評分1.94±0.68 4.00±1.27 6.11±1.11 56.24＜0.01

2.2 3組患者術后臨床及實驗室指標比較 3 組患者術后臨床及實驗室指標比較發現，3 組CPB 時間、正性肌力指數及NT?ProBNP、合并肺炎情況差異有統計學意義。見表3。

2.3 嬰幼兒先天性心臟病術后影響呼吸機撤離的危險因素分析 對3 組患者影響呼吸機撤離的相關因素（包括年齡、體質量、術前感染情況、CPB 時間、NT?ProBNP、正性肌力指數、合并肺炎）行多因素回歸分析發現，術前感染、正性肌力指數及CPB時間是影響嬰幼兒術后呼吸機撤離的主要危險因素。見表4。

3 討論

先天性心臟病CPB 下心臟直視手術后呼吸機使用有利于減輕患兒心臟負擔，促進心功能恢復。早期撤機有利于減少呼吸機相關并發癥及經濟負擔［5］，而過早撤機可導致二次上機并加重病情［6-7］，所以恰當正確的撤機對ICU 醫師較難把握。臨床上影響呼吸機撤離的因素較多，且不易控制，所以分析各因素對先天性心臟病術后呼吸機撤離的影響作用對正確把握撤機時機具有重要價值。

表3 3 組患者術后臨床及實驗室指標比較Tab.3 Comparison of Clinical and Laboratory Indicators of Patients in Three Groups±s

表3 3 組患者術后臨床及實驗室指標比較Tab.3 Comparison of Clinical and Laboratory Indicators of Patients in Three Groups±s

組別早期撤機組中期撤機組晚期撤機組F/χ2值P 值CPB 時間（min）73.46±28.29 98.94±29.73 138.11±61.32 11.30＜0.01正性肌力指數5.02±2.43 7.17±2.01 8.35±4.42 15.89＜0.01 NT?ProBNP（pg/mL）3 272.64±5 095.77 6 298.05±10 896.87 13 021.17±14 460.05 7.92 0.02合并肺炎［例（%）］4（10.00）1（0.05）2（0.12）46.90＜0.01呼吸機使用時間（h）7.22±4.93 44.83±17.10 125.06±60.17 59.29＜0.01

表4 術后影響呼吸機撤離的多因素回歸分析Tab.4 Multifactors regression analysis of respirator evacuation after operation

本研究發現，中期撤機組及晚期撤機組患兒年齡較早期撤機組小，而體重無明顯差異，提示年齡越小早期撤機的風險越高，可能與小年齡機體對各種打擊的耐受性差有關。另本研究發現，中晚期撤機組術前患感染的比例較早期撤機組高，術前感染一般多為呼吸道感染，術前存在呼吸道感染的患兒術后氣道分泌物較多，氣道阻力大，需要較高的通氣壓力維持適宜的潮氣量，提示術前盡量避免感染，如術前有呼吸道感染的患兒盡量要控制好感染后實施手術，但對于術前心功能較差的患兒較為困難。改良Ross 評分是嬰幼兒較為理想的心功能評分手段［8-9］，臨床較為實用。研究發現晚期撤機組Ross 評分較早期撤機組及中期撤機組明顯增高，提示心功能因素也是影響呼吸機撤離的重要因素，所以術前心功能的調整對于術后呼吸機撤離時機具有重要影響。

CPB 是目前先天性心臟病手術順利開展的重要工具，但CPB 時間越長導致機體炎性反應越強烈［10-11］。嚴重的炎癥反應可導致心肌、腎臟、肺部損傷，影響呼吸機撤離，且可增加死亡率［12-13］。本研究發現3 組患者隨CPB 時間越長撤機時間延長，3 組組間比較均有差異。CPB 時間長往往與患兒病情復雜程度相關，不易控制，所以對于CPB 時間較長的患兒不宜過早撤機，避免撤機失敗。也有文獻［14］報道CPB 時間長也是影響重癥監護室住院時間的重要因素。另術后血管活性藥物正性肌力指數及NT?ProBNP 是評估術后心功能狀態的重要指標。本研究發現，晚期撤機組兩個指標均較早期撤機組及中期撤機組高，提示心功能差是導致晚期撤機的重要因素，術后心功能的維護對盡早撤機具有重要幫助，與文獻報道一致［15］。以往研究認為術后肺部感染是影響延遲撤機的重要因素，但本組研究發現，中晚期撤機組肺炎的發生率并不比早期撤機組高，提示肺部感染因素不是主要影響因素。

進一步對影響呼吸機撤離的危險因素進行多因素分析發現，術前感染情況、正性肌力指數及CPB 時間是影響呼吸機撤離的主要因素，所以術前預防感染、術中縮短CPB 時間及術后加強心功能的維護是爭取早期呼吸機撤離的重要措施。本研究為回顧性分析，樣本量有限，有待擴大樣本量進一步研究。