卵圓孔未閉合并偏頭痛患者行封堵術治療的臨床療效

杜玉斌 張宏偉 辛愷 李丹

1惠州市第一人民醫院心血管內科（廣東惠州516003）；2湖北民族學院附屬民大醫院心血管內科（湖北恩施445000）

卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）是心臟房間隔的一種先天性發育異常，發病率極高，人群中大約有1/4 卵圓孔未徹底閉合，這便成為血液由右心房進入左心房的通道，這種分流有時持續存在，但并不影響心臟的血液動力學，因此被認為“無關緊要”［1］。偏頭痛（migraine）為原發性頭痛，多表現為偏側發作性中重度、搏動樣頭痛，頭痛發作時還可伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲等癥狀；頭痛持續時間4～72 h，活動時頭痛加重，休息或處于安靜環境中時頭痛可緩解。偏頭痛被列為排名世界第三的最常見疾病，不同程度影響日常生活以及工作、學習［2］。我國偏頭痛發病率為9.3%，給人民帶來巨大的經濟損失［3］。近年來發現PFO 患者極易發生偏頭痛［4］，但經皮PFO 封堵術后癥是否能緩解偏頭痛目前研究不多。本文通過經皮卵圓孔未閉封堵術治療PFO 合并偏頭痛患者，探討PFO 封堵術對偏頭痛的治療作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2015年1月至2018年7月廣東省惠州市第一人民醫院和湖北民族學院附屬民大醫院收治的PFO 合并反常栓塞并行封堵術患者185 例。其中先兆偏頭痛（migraine aura，MA）78 例（男30 例，女48 例），年齡15～66 歲，平均（46.88 ±11.30）歲。無先兆偏頭痛（migraine without aura，MO）56 例（男19 例，女37 例），年齡17～68 歲，平均（43.54 ± 13.95）歲，134 例偏頭痛患者病史時間3～20年經反復藥物治療無效。腦梗死39 例（男26 例，女13 例）年齡25～68 歲，平均（49.15 ±10.91）歲，TIA12例（男7例，女5例），年齡21～65歲，平均（43.08 ± 12.93）歲。每例偏頭痛患者的診斷均符合國際頭痛學會第三版頭痛分類（ICHD?3［5］MA 或MO 的診斷標準。且偏頭痛患者均行頭痛程度評分、頭痛發作頻率、持續時間及頭痛影響測定?6（HIT?6）評分。

1.2 一般方法 所有患者人院后完善D 一二聚體、抗心磷脂抗體及凝血功能檢查。行雙側頸動脈和股動靜脈超聲、頭顱CT 平掃，24 h 動態心電圖。首先行cTCD 聲學造影檢查，陽性患者再行cTTE 右心聲學造影檢查，如果不能明確卵圓孔未閉診斷及判斷分流量時則進一步行食管超聲心動圖檢查。PFO 介人封堵選用北京華醫圣杰科技有限公司生產的輸送長鞘及PFO 封堵器。穿刺股靜脈，送右心導管經PFO 到左心房及左上肺靜脈，更換加硬導絲建立軌道，沿加硬導絲軌道送人輸送長鞘到左心房，經長鞘送PFO 封堵器完成封堵。封堵后通過cTTE 判斷封堵器位置，若對瓣膜及大血管無影響，則釋放封堵器。封堵器的選擇：大部分選用18/25 mm 或者25/25 mm 封堵器，如合并膨脹瘤、長管型PFO 則選用30/30 mm 封堵器。術后口服氯吡格雷75 mg/d，持續3 個月；阿司匹林3～5 mg/（kg·d），持續6 個月。

1.3 觀察指標 對偏頭痛合并卵圓孔未閉的發生率進行調查，以及RLS 分流量情況進行分析，采用飛利浦IE33 超聲多普勒檢查儀，取標準心尖四腔心切面。靜注激活鹽水后，右心系統充滿微氣泡信號后3 個心動周期內觀察到左心系統出現微氣泡信號定義為陽性。分級標準：0 級，左心房內沒有微泡，無RLS；Ⅰ級，左心房內1～10 個微泡/幀，為少量RLS；Ⅱ級，左心房內11～30 個微泡/幀，為中量RLS；Ⅲ級，左心房內可見＞30 個微泡/幀，或左心房幾乎充滿微泡，心腔渾濁，為大量RLS［6］。同時對患者治療后頭痛發作頻率、持續時間、疼痛程度進行調查，評估患者治療效果。

1.4 評估指標 對偏頭痛患者在術前及術后1、3、6 個月行頭痛程度VAS 評分及頭痛HIT?6 評分。（1）顯著：患者治療后頭痛頻率減少80%，疼痛可以耐受；（2）緩解：患者治療后頭痛頻率減少50%，疼痛可以耐受；（3）無緩解：患者治療后頭痛發作頻率無明顯改善。評估有效率（%）=顯著率+緩解率。

1.5 統計學方法 所有采集的數據應用SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。計量資料應用均數±標準差表示，采用配對t檢驗分析兩組術后與術前的差異性。所有統計P值均為雙向，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 185 例卵圓孔未閉封堵術患者，其中偏頭痛患者134 例，占比72.4%，且102 例均為中到大量RLS 分流，占比76.1%。185 例患者共有5 例手術未成功，手術成功率97.30%。其中先兆偏頭痛共78 例，小量RLS 占23.08%（18/78），中量RLS 占30.77%（24/78），大量RLS 受試者占46.15%（36/78）。無先兆偏頭痛共56 例，其中小量RLS 占25.00%（14/56），中量RLS 占41.07%（23/56），大量RLS 占33.93%（19/56）。見圖1。

圖1 不同RLS 先兆性頭痛的分布情況Fig.1 Distribution of Premonitory headache in diffident RLS

表1 患者術后不同時間偏頭痛發作頻率及持續時間與術前比較Tab.1 The comparison between post?operation at different time and pre?operation in frequency and duration of attacks of migraine±s

表1 患者術后不同時間偏頭痛發作頻率及持續時間與術前比較Tab.1 The comparison between post?operation at different time and pre?operation in frequency and duration of attacks of migraine±s

注：與術前比較，aP＜0.05

術后時間1 個月3 個月6 個月術前發作頻率2.41±0.84 1.11±0.45 0.49±0.50 4.25±1.17 t 值41.793 41.516 41.924 P 值＜0.001a＜0.001a＜0.001a持續時間（h）67.54±11.01 35.47±7.34 10.09±10.72 107.83±16.01 t 值42.81 56.99 66.09 P 值＜0.001a＜0.001a＜0.001a

2.2 偏頭痛緩解情況 術后隨訪125 例，術后1、3、6 個月與術前頭痛發作頻率、持續時間比較，差異有統計學意義（P＜0.001，表1）。

2.3 偏頭痛患者HIT?6 評分及VAS 評分結果 隨訪125 例患者HIT?6 評分封堵術前為（64.84 ±4.02）分，術后1 個月為（48.70 ± 2.38）分，術后3 個月為（42.26 ± 2.74）分，術后6 個月為（40.88 ±1.94）分；HIT?6 評分術后1 個月與術前比較（P＜0.001）、術后3、6 個月與術前比較（P＜0.001），差異均有統計學意義。患者頭痛程度VAS 評分術后1、3、6 個月與術前比較差異均有統計學意義，見表2。患者偏頭痛緩解有效率86.6%。

表2 患者術后不同時間HIT?6 評分及VAS 評分與術前比較Tab.2 The comparison between post?operation at different time and pre?operation in HIT?6 and VAS scores ±s

表2 患者術后不同時間HIT?6 評分及VAS 評分與術前比較Tab.2 The comparison between post?operation at different time and pre?operation in HIT?6 and VAS scores ±s

注：術后不同時間與術前比較，P＜0.001

術后時間1 個月3 個月6 個月術前HIT?6 評分48.70±2.38 42.26±2.74 40.88±1.94 64.84±4.02 t 值43.304 54.708 62.110 P 值＜0.001＜0.001＜0.001 VAS 評分5.08±0.90 2.87±0.89 0.95±0.68 7.51±1.17 t 值44.579 62.154 80.952 P 值＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

近年來，國外研究發現偏頭痛患者特別是MA存在較多的PFO，而PFO 患者多數存在偏頭痛，說明PFO 和偏頭痛之間存在著某些病理生理學機制［7］。本研究發現PFO 患者中存在偏頭痛的比例明顯較高，而且進行PFO 封堵術后頭痛明顯改善，這說明PFO 與偏頭痛存在明顯相關性，這與國外多項研究結果一致［8?10］。因此，偏頭痛患者應盡早完善PFO 篩查，對PFO 合并偏頭痛患者，尤其是先兆偏頭痛患者，應予PFO 封堵術治療。

偏頭痛的發病機制尚不十分清楚，大體上分為血管源性學說和神經源性學說。PFO 對偏頭痛的影響具體機制依然不明確，目前比較傾向于“反常栓塞”學說，通常情況下左心房壓力高于右心房壓力，但咳嗽或做Valsalva 動作時，右心房壓力會一過性超過左心房壓，此時卵圓孔打開，形成RLS，患者靜脈系統的栓子通過這個通道到動脈系統產生栓塞［12］。另外，SHI 等［11］提出了“靜脈因子學說”。正常情況下，靜脈血中許多物質在肺進行代謝或排出，包括生物胺類（如：5?羥色胺（5?HT）通過單胺氧化酶被清除）。在持續RLS 或Valsava動作時，可以想像部分血管活性物質逃過了肺的濾過，引起分子源性RLS，直接進入動脈循環，激活血小板或作用于腦血管系統引起偏頭痛。這些假說都肯定了RLS 是引起偏頭痛的因素［13］。因此從理論上來說卵圓孔未閉封堵術能夠避免RLS 從而緩解患者偏頭痛。本研究統計185 例患者，其中偏頭痛患者134 例（病史時間3～20年）占比72.4%，RLS 分流為中到大量占比76.1%，102 例中到大量RLS 分流患者中先兆偏頭痛占比58.83%。結果顯示PFO 患者中存在偏頭痛的比例明顯較高且存在中到大量RLS 患者比例較高，經規范藥物治療無效。行卵圓孔未閉封堵術后，頭痛明顯緩解。偏頭痛患者存在較多的卵圓孔未閉且往往RLS 分流中到大量，其中尤以先兆偏頭痛多見，且先兆偏頭痛合并大量RLS 分流更多見。這說明PFO 并發偏頭痛機制可能與RLS 分流密切相關。

偏頭痛是一種慢性神經血管性疾病，患者反復發作頭痛，病史長［14］。在臨床中一些偏頭痛患者往往被診斷為神經官能癥、焦慮癥，長期口服抗焦慮藥物，增加藥物副作用，嚴重影響患者生活質量。對于偏頭痛患者尤其是先兆偏頭痛須考慮存在卵圓孔未閉，進一步行cTCD 及cTTE 聲學造影檢查明確。行卵圓孔未閉封堵術能有效緩解及治療偏頭痛，減輕患者痛苦，提高生活質量［15］。同時PFO 介入封堵術過程安全可靠，創傷小，本研究185 例PFO 合并偏頭痛患者進行手術，手術成功率97.30%，對于卵圓孔未閉合并偏頭痛患者且有中到大量RLS 行PFO 封堵術是有效安全的。而且，經過封堵術后的PFO 患者偏頭痛得到明顯緩解。這說明卵圓孔封堵術是治療PFO 合并偏頭痛患者的一種安全、有效的治療方法，值得推廣。

綜上所述，PFO 合并偏頭痛進行PFO 封堵術能有效改善偏頭痛癥狀，在臨床上值得廣泛推廣。但仍有局限之處：（1）本研究因樣本量小，指標數量檢測有限，且影響MACE 的臨床混雜因素較多，近期預后評價無法完全排除其他因素的影響所造成結果的偏倚，還需要進一步擴大樣本量；（2）這項研究參與者地域局限，無法替代全國人種差異，仍需進行一個全國多中心研究。