腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)與膽總管探查并一期縫合術(shù)治療膽總管結(jié)石的療效比較

李菠 呂明 蘇節(jié)鄧

中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院肝膽外科（海口570208）

膽總管結(jié)石多見于膽總管中下段，其發(fā)病原因多與膽汁排泄不暢、膽汁成分改變、膽道感染等因素有關(guān)，為外科常見疾病之一［1］。由于其早期癥狀隱匿，若臨床不及時(shí)治療，病情進(jìn)展后可引發(fā)急性膽管炎，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅［2］。目前，臨床對(duì)于該病的治療手段多樣，其中，腹腔鏡下膽總管探查并T 管引流術(shù)較為常用，但T 管引流術(shù)后容易引發(fā)機(jī)體電解質(zhì)紊亂，從而影響患者的康復(fù)進(jìn)程［3］，因此，減少膽總管探查后T 管使用率成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。臨床不放置T 管的膽總管結(jié)石治療措施主要有膽總管探查并一期縫合術(shù)、經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)等［4］，為進(jìn)一步探究兩種術(shù)式的臨床療效及安全性，本研究回顧分析了78 例行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的膽總管結(jié)石患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2016年6月至2018年6月期間在我院行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的78 例膽總管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，均經(jīng)磁共振、CT等檢查確診且病例資料完整，排除合并惡性腫瘤、肝內(nèi)膽管結(jié)石、凝血功能障礙及嚴(yán)重肝腎功能障礙者。其中，38 例患者接受腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)治療納入觀察組，40 例患者接受腹腔鏡下膽總管探查并一期縫合術(shù)治療納入對(duì)照組。觀察組（38 例）：男22 例，女16 例；年齡33～67 歲，平均（45.72 ± 3.68）歲；病程5～16年，平均病程（10.82±2.45）年；膽總管結(jié)石直徑0.62～1.77 cm，平均（1.04 ± 0.32）cm。對(duì)照組（40 例）：男25 例，女15 例；年齡31～70 歲，平均（46.85±3.97）歲；病程6～18年，平均病程（11.49 ± 2.81）年；膽總管結(jié)石直徑0.59～1.82 cm，平均（1.11±0.41）cm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），本研究獲得醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審批。

1.2 方法 全麻后采用四孔法置入套管針，游離膽囊三角，分離膽囊管及膽總管，為避免術(shù)中膽汁及結(jié)石進(jìn)入膽總管以鈦夾夾閉膽囊管遠(yuǎn)端。觀察組（腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)）：于膽囊管前壁1 cm 處剪開，長度為周徑的1/2，經(jīng)分離鉗擴(kuò)張膽囊管后繼續(xù)置入膽道鏡至膽總管，注入0.9%氯化鈉注射液，探查膽總管并取石，在確認(rèn)膽總管內(nèi)無殘留結(jié)石后將膽道鏡移出，于膽囊管剪口下方應(yīng)用Hem?o?lok 結(jié)扎鎖夾閉以切除膽囊，術(shù)后應(yīng)用4?0 縫線予以雙層縫合切口，于小網(wǎng)膜孔處留置引流管。對(duì)照組（腹腔鏡下膽總管探查并一期縫合術(shù)）：于膽囊管下2 cm 行膽總管前壁切口，待膽汁流出后延長切口長度至1.0～1.5 cm，置入膽道鏡探查膽總管并取石，在確認(rèn)膽總管內(nèi)無殘留結(jié)石后，移出膽道鏡，縫合切口，于距膽總管0.5 cm處的膽囊管近端應(yīng)用Hem?o?lok 結(jié)扎鎖夾閉以切除膽囊。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、帶管時(shí)間、術(shù)后引流量及住院時(shí)間；（2）兩組手術(shù)前后免疫功能變化情況，于術(shù)前及術(shù)后3 d 分別檢測(cè)外周血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）水平；（3）兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行操作分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以“%”表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)中失血量及術(shù)后引流量較少，手術(shù)時(shí)間、帶管時(shí)間及住院時(shí)間較短，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of clinical indicators between the two groups ±s

表1 兩組臨床指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of clinical indicators between the two groups ±s

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)38 40術(shù)中失血量（mL）16.31±3.28 18.49±4.11 2.596 0.011手術(shù)時(shí)間（min）89.36±11.92 107.42±13.88 6.174 0.000帶管時(shí)間（d）7.76±1.89 9.49±2.13 3.799 0.000術(shù)后引流量（mL）29.08±8.73 41.25±13.46 4.761 0.000住院時(shí)間（d）8.74±2.31 10.83±2.75 3.641 0.001

2.2 兩組手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)比較

2.2.1 T 細(xì)胞亞群水平比較 觀察組術(shù)前與術(shù)后3 d 的T 細(xì)胞亞群水平比較無明顯差異（P＞0.05）；對(duì)照組術(shù)前與術(shù)后3 d 的T 細(xì)胞亞群水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后3 d 的T 細(xì)胞亞群水平與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2.2 免疫球蛋白水平比較 與術(shù)前比較，觀察組術(shù)后3d 的IgA、IgG 與IgM 水平有所下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而對(duì)照組術(shù)后3 d周的IgA、IgG 與IgM 水平下降明顯（P＜0.05）；觀察組術(shù)后3 d 的IgA、IgG 與IgM 水平明顯高于對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

3 討論

臨床中，隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及運(yùn)用，腹腔鏡下膽總管探查術(shù)已成為治療膽總管結(jié)石的主要手段［5］，但有研究［6?7］報(bào)道，常規(guī)腹腔鏡下切開膽總管置入T 管治療膽總管結(jié)石，術(shù)后可能引發(fā)電解質(zhì)失衡、消化酶、消化液過度流失，對(duì)于長時(shí)間置管者亦可增加膽道感染風(fēng)險(xiǎn)，從而影響臨床治療效果。近年有研究［8］顯示，膽總管探查并一期縫合術(shù)需切開膽總管，取凈結(jié)石后行一期縫合；經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)是以膽囊管為入路置入膽道鏡，術(shù)中需行影像學(xué)檢查確定結(jié)石位置，多數(shù)患者術(shù)中無需行膽道切開，創(chuàng)傷較?。?］。兩種治療方法可避免因T 管置入所致弊端，但臨床對(duì)于膽總管結(jié)石的治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［10］。

表2 T 細(xì)胞亞群水平比較Tab.2 Comparison of T cell subsets ±s，%

表2 T 細(xì)胞亞群水平比較Tab.2 Comparison of T cell subsets ±s，%

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05

觀察組（n=38）對(duì)照組（n=40）時(shí)間術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)前術(shù)后3 d CD3+65.32±4.73 57.13±5.29b 64.41±5.40 46.52±3.83a CD4+42.34±3.59 43.28±2.07b 41.85±2.23 35.64±3.46a CD8+26.73±3.61 25.13±2.45b 27.02±2.57 30.22±3.19a CD4+/CD8+1.71±0.37 1.68±0.23b 1.66±0.25 1.43±0.31a

表3 免疫球蛋白水平比較Tab.3 Comparison of immunoglobulin levels ±s，g/L

表3 免疫球蛋白水平比較Tab.3 Comparison of immunoglobulin levels ±s，g/L

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05

觀察組（n=38）對(duì)照組（n=40）時(shí)間術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)前術(shù)后3 d IgA 2.63±0.29 2.47±0.23b 2.41±0.15 1.79±0.32a IgG 10.16±2.31 9.35±2.14b 9.96±1.23 4.27±1.34a IgM 1.84±0.25 1.67±0.29b 1.91±0.27 0.93±0.36a

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較Tab.4 Comparison of postoperative complications between the two groups 例（%）

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組比較，觀察組術(shù)中失血量及術(shù)后引流量較少，手術(shù)時(shí)間、帶管時(shí)間及住院時(shí)間較短，結(jié)果提示，對(duì)于膽總管結(jié)石患者采用腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)治療的創(chuàng)傷較小、操作便捷且術(shù)后恢復(fù)較快。究其原因可能為在行經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)治療過程中，無需行膽道切開、縫合操作有關(guān)，減少了術(shù)中出血量，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間［11］。研究［12］報(bào)道，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)更利于膽總管結(jié)石患者預(yù)后，且臨床安全性較高，這與本研究結(jié)果一致。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后并發(fā)癥主要有膽道感染、膽漏、膽道狹窄、膽道出血等，且觀察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，尤其是膽漏發(fā)生率。結(jié)果提示，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床安全性更高，可有效降低膽漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。究其原因可能是由于腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)可減少對(duì)膽總管的損傷，更利于膽總管完整性的保護(hù)，此外，取石完成后行雙層縫合切口可有效降低膽漏的發(fā)生［13］。張淼等［14］研究報(bào)道，經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)治療的膽總管結(jié)石患者術(shù)后膽漏的發(fā)生率明顯低于經(jīng)膽總管探查并一期縫合術(shù)治療者，這與本研究結(jié)果一致。

本研究顯示，觀察組術(shù)后3 d 的T 細(xì)胞亞群水平與對(duì)照組比較差異顯著，這與李宇飛等［15］研究報(bào)道的結(jié)果一致。本結(jié)果提示，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)可能在一定程度上促進(jìn)了膽總管結(jié)石患者免疫功能的恢復(fù)，更利于患者病情康復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后3 d 的IgA、IgG 與IgM 水平明顯高于對(duì)照組，結(jié)果提示，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)更利于膽總管結(jié)石患者術(shù)后免疫功能的保護(hù)，同時(shí)也驗(yàn)證了機(jī)體免疫抑制程度與手術(shù)創(chuàng)傷程度密切相關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)治療膽總管結(jié)石更利于術(shù)后免疫功能的保護(hù)及患者病情的康復(fù)，且臨床較為安全。