武漢地區兒童急性腸套疊病例的臨床流行病學特征

肖霞 馮肖媛 楊虎 高峻 趙亞平 彭晶 袁莉

華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院1兒童超聲影像科，2普外科（武漢430016）

急性腸套疊是小兒外科急腹癥最常見的原因之一［1］，若診斷及治療不及時，會導致腸壞死、腸穿孔及腹膜炎，甚至導致患兒死亡［2］。腸套疊按病因分原發性和繼發性，其發病原因目前尚不明確，研究表明WHO 建議納入國家常規免疫計劃的輪狀病毒疫苗有誘發腸套疊的風險［3］，同時有學者［4?5］認為腸套疊的發病特點存在區域性差異。因此在我國全面推廣使用輪狀病毒疫苗前，有必要了解武漢地區兒童急性腸套疊病例的臨床流行病學特征，現對2012年1月至2017年12月武漢兒童醫院收治腸套疊患兒的病例資料進行回顧性分析，現結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2012年1月至2017年12月武漢兒童醫院收治7 333 例腸套疊患兒的臨床流行病學資料，數據由病案室提供。收集患者一般情況，包括性別、年齡、病程時間、發病的季節分布；臨床表現，包括陣發性哭吵/腹痛、果醬樣血便、嘔吐、發熱、腹瀉、腹部包塊、住院時間；輔助檢查及治療情況。

1.2 病例納入標準 按疾病編碼ICD?10：K561 標準［6］：（1）術中確認腸套疊；（2）空氣/液體灌腸發現腸套疊；（3）超聲觀察到靶征等特定征象，且灌腸后減輕或消失；（4）尸檢發現腸套疊。住院期間腸套疊復發患兒僅收集入院時的流行病學資料，各次復發的資料未納入本研究。本研究獲得醫院倫理委員會批準，以及研究對象監護人的知情同意。

1.3 統計學方法 數據分析采用SPSS 18.0 軟件。計量資料以均數± 標準差表示，采用t檢驗；計數資料以［例（%）］表示，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 7 333 例患兒中，男5 030 例，女2 303 例，男女比例為2.2∶1；各年齡段男女比例從1.9∶1 逐漸增加至2.7∶1。見表1。發病年齡為1 個月～15 歲，平均17.4 個月，中位年齡12 個月；男童平均年齡17.9 個月，中位年齡13 個月；女童平均年齡16.1 個月，中位年齡12 個月，男女年齡差異具有統計學意義（t=4.846，P＜0.001），各年齡段病例數分布情況見表2。2 歲以內5 347 例（72.9%），8～9 個月齡為高發年齡段（圖1）；2012?2017年間，＜12 個月齡組腸套疊患兒病例數逐年減少，24～36 個月齡組及＞36 個月齡組患兒病例數逐年增加，而12～24 個月齡組患兒病例數無明顯變化。

表1 2012?2017年腸套疊患兒各年齡段男女比例特征Tab.1 Characteristics of male to female ratio of each age groups of children with intussusception from 2012 to 2017例（%）

表2 2012?2017年腸套疊患兒各年齡段分布特征Tab.2 Distribution characteristics ofeach age groups of children with intussusception from 2012 to 2017例（%）

圖1 2012?2017年2 歲以內各個月齡腸套疊患兒分布特征Fig.1 Distribution characteristics of children with intussusceptions below 2 years from 2012 to 2017

2.2 病程時間 病程為1～168 h，平均23.5 h，中位時間18 h，48 h 以內6 236 例（85.0%）。見表3。

表3 2012?2017年腸套疊患兒各病程時間段分布特征Tab.3 Distribution characteristics of eachincidenceduration of children with intussusception from 2012 to 2017 例（%）

2.3 發病季節 本研究中急性腸套疊一年四季均可發病，2- 8月呈上升趨勢，8月后至1月呈先下降后上升趨勢，4-8月為高發時間段。見圖2。

圖2 2012?2017年腸套疊患兒發病季節分布特征Fig.2 Distribution characteristics of the onset season of children with intussusception from 2012 to 2017

表4 空氣灌腸整復成功組及失敗組各臨床表現比較Tab.4 Comparison of clinical manifestations between successful group and failed group with air enema reduction 例（%）

表5 2012?2017年腸套疊患兒各病程時間段空氣灌腸整復結果比較Tab.5 Comparison of results of air enema reduction in eachincidencedurationofchildren with intussusception from 2012 to 2017 例（%）

2.4 診斷及治療方法 7 204 例腸套疊經彩超診斷，129 例經CT 診斷；彩超為首選檢查方式。治療方法包括空氣灌腸整復及手術治療，空氣灌腸整復成功6 512 例，成功率為88.8%；821 例整復失敗患兒行手術治療。手術患兒恢復良好，無死亡病例；2 例整復成功患兒死亡，1 例因多器官功能衰竭，1 例因白血病。其中以回結型6 453 例（87.6%）、回盲型592 例（8.1%）及回回結型254 例（3.5%）為主，占99.5%。繼發性腸套疊172 例（2.3%），常見的有美克爾憩室56 例、腸重復畸形17 例、腸息肉25 例、腹股溝斜疝19 例、淋巴瘤8 例及過敏性紫癜24 例，占86.6%。

2.5 臨床表現與整復結果 陣發性哭吵/腹痛6 915 例（94.3%），嘔吐5 287 例（72.1%），果醬樣血便3 535 例（48.2%），腹部包塊3 386 例（46.2%），發熱2 026 例（27.6%），腹瀉1 276 例（17.4%）；具有典型癥狀三聯征（陣發性哭吵/腹痛+ 嘔吐+ 果醬樣血便）2 854 例（38.9%）。成功組及失敗組的平均年齡分別為18.1、11.3 個月，兩組差異有統計學意義（t=11.598，P＜0.001）。空氣灌腸整復成功組及失敗組在各臨床表現如陣發性哭吵/腹痛、果醬樣血便、腹部包塊、嘔吐、發熱及腹瀉方面，兩組間的差異均具有統計學意義，見表4。病程時間＜24 h、24～48 h 及＞48 h 3 組空氣灌腸整復結果見表5。＜24 h 與24～48 h 組及＜24 h 與＞48 h 組間的差異均有統計學意義（χ2=56.074，P＜0.001，χ2=51.020，P＜0.001），24～48 h 與＞48 h 組間的差異無統計學意義（χ2=0.532，P＞0.05）。

2.6 住院時間 6 512 例空氣灌腸整復成功患兒住院時間1～52 d，平均（3.4±1.7）d；821 例整復失敗行手術治療患兒住院時間3～34 d，平均（9.7 ±3.5）d；失敗組的平均住院時間多于成功組，兩組間的差異有統計學意義（t=-51.0，P＜0.001）。病程時間＜24 h、24～48 h 及＞48 h 組的平均住院時間分別為3.8、4.4 及4.5 d，＜24 h 與24～48 h 組及＜24 h 與＞48 h 組間的差異均有統計學意義（t=-7.364，P＜0.001；t=-6.626，P＜0.001），24～48 h與＞48 h組間的差異無統計學意義（t=-0.659，P＞0.05）。

3 討論

急性腸套疊是小兒外科急腹癥最常見的原因之一，在我國發病率較高。急性腸套疊多為原發性，其發病原因目前尚不明確，現研究表明可能與解剖結構、病毒感染、飲食、區域環境、氣候變化、激素水平、疫苗接種及醫源性等因素［7］有關。繼發性腸套疊多由腸管本身器質性病變所致，本研究有172 例，主要繼發于美克爾憩室、腸重復畸形、腸息肉、腹股溝斜疝、淋巴瘤例及過敏性紫癜等。

兒童急性腸套疊發病存在性別分布的差異性，本研究男女比例為2.2∶1，與文獻報道［4?11］的其他地區類似，均說明男性兒童的發病率明顯高于女性兒童。隨著年齡增加，男女比例逐漸增加，由＜12 個月齡組的1.9∶1 增加至＞36 個月齡組的2.7∶1。

急性腸套疊一般多見于2 歲以內，本研究中患兒的平均年齡為17.4 個月齡，＜24 個月齡的患兒有5 347 例，占72.9%，且發病高峰年齡為8～9 個月齡，與文獻報道［12?14］類似。男性兒童的平均年齡大于女性兒童，再結合表1男女比例隨著年齡增加而增加，說明男性兒童腸套疊發病要晚于女性兒童。本研究發現，按月齡分組，腸套疊患兒病例數從＜12 個月齡組的3 306 例降至＞36 個月齡組的938 例，各年齡段組所占比例隨著年齡的增長呈明顯下降趨勢，與文獻報道［12］一致，說明急性腸套疊多見于年齡偏小的嬰幼兒；可能是由于輔食添加、飲食習慣改變導致腸蠕動紊亂及兒童免疫水平不平衡等因素誘發腸套疊的發生［13］。因此在兒童添加輔食期間及飲食習慣改變時要注意密切觀察兒童的身體狀況，以利于腸套疊發病的早期診斷和治療。

從2012年至2017年6年間，＜12 個月齡組腸套疊發病率從2012年的52.7%逐年下降至2017年的37.0%；12～24 個月齡組發病率無明顯變化；24～36 個月齡組及＞36 個月齡組發病率呈逐年增長趨勢，分別從2012年的10.8%、10.2%上升為2017年的17.6%、17.2%。MATTEI 等［7］和RESTIVO等［15］也報道了類似的變化趨勢。可能是由于飲食習慣的改變如食用進口奶粉等西化飲食方式；隨著生活條件及醫療水平的提高，患兒接觸腸套疊發病易感因素的機會減少，或者接觸易感因素的時間延遲；接觸易感因素后如病毒感染早期就得到有效控制等因素［9］；有文獻［16］認為這種逐年增加的趨勢與接種輪狀病毒疫苗沒有明顯關系。這種變化趨勢也需要以后繼續逐年對比分析研究來進一步證實。

兒童急性腸套疊發病的季節分布規律目前文獻還沒有統一的報道，葉安等［4］報道珠海市為12- 3月；張榮鵬［9］等報道臨沂市為3- 5月，劉穎等［12］報道長春地區為6- 8月。本研究顯示武漢地區一年四季均可發病，4 - 8月為高發時間段，8月份為發病高峰時期，與白雪潔等［13］報道蘇州市兒童急性腸套疊發病季節分布類似，可能是由于此期間氣候環境變化較明顯，導致腸蠕動紊亂，誘發腸套疊。而腸套疊發病季節分布的差異性可能是由于區域環境氣候的不同［4?5，10，17?18］；也可能是由于研究方法、診斷及治療方式不同導致高發時間有所差異［14］。這有待于進一步大樣本研究本地區的環境氣候變化與腸套疊發病間可能存在的聯系及與其他區域的差異。

兒童急性腸套疊的臨床表現較為典型，本研究中患兒依次表現為陣發性哭吵/腹痛（94.3%）、嘔吐（72.1%）、果醬樣血便（48.2%）、腹部包塊（46.2%）、發熱（27.6%）、腹瀉（17.4%）等。同時具有前3～4 個癥狀的患兒較少，其中具有陣發性哭吵/腹痛+ 嘔吐+ 果醬樣血便（三聯征）2 854 例，占38.9%，與文獻報道［9］一致；具有陣發性哭吵/腹痛+ 嘔吐+ 果醬樣血便+ 包塊1 526 例，占20.8%。同時，腸套疊的主要臨床表現也存在區域性差異，本研究的主要臨床表現為陣發性哭吵/腹痛、嘔吐及血便，與崔朋偉等［10］報道的郴州市（嘔吐、血便及包塊）；WONG 等［19］報道的香港地區（嘔吐、腹痛及血便）；李小松等［8］報道的長沙市（哭吵、包塊及血便）；葉安等［4］報道的珠海市（陣發性哭吵/腹痛、嘔吐及包塊）情況不同。因此，有學者［8］認為4 個主要臨床表現包括陣發性哭吵/腹痛、嘔吐、果醬樣血便及腹部包塊中出現2 個的患兒就應該定為腸套疊的可疑病例，進行腹部彩超及X 線檢查，避免腸套疊的誤診及漏診。

腸套疊的診斷首選彩超，治療本研究首選空氣灌腸整復。各臨床表現對空氣灌腸整復治療的結果有一定的影響。整復成功組出現陣發性哭吵/腹痛的比例大于失敗組，兩組間的差異有統計學意義，主要是由于陣發性哭吵/腹痛的患兒能夠引起家長或首診醫師的重視，有利于早期診斷和治療；而成功組出現果醬樣血便、嘔吐、腹部包塊、發熱及腹瀉的比例小于失敗組，兩組間的差異均有統計學意義，可能原因是由于果醬樣血便、嘔吐、發熱及腹瀉的出現要晚于陣發性哭吵/腹痛［4］，同時由于患兒的不配合導致不容易早期發現腹部包塊。隨著腸套疊患兒病程時間的延長，空氣灌腸整復成功比例逐漸下降，＜24 h 與＞24 h 組的差異有統計學意義，可能是由于隨著病程時間延長，患兒的臨床表現更嚴重、耐受性更差及影響腸套疊整復的套疊鞘部腫脹更明顯，導致空氣灌腸整復成功率越低，采取手術治療的比例升高。而空氣灌腸整復治療的結果又影響患兒的住院時間，失敗組的平均住院時間多于成功組，兩組間的差異有統計學意義；隨著病程時間的延長，住院時間也增加，＜24 h 與＞24 h 組的差異有統計學意義，因此要加強宣傳教育，爭取早期診斷和治療（24 h 以內）。

本研究表明武漢地區兒童急性腸套疊以8 -9 個月齡的男童發病居多，4- 8月為高發時間段；男性兒童腸套疊發病要晚于女性兒童；各個月齡組病例數有一定的逐年變化規律；整復成功組及失敗組在陣發性哭吵/腹痛、果醬樣血便、腹部包塊、嘔吐、發熱、腹瀉及平均住院時間方面的差異均具有統計學意義；病程時間越長，整復率越低，住院時間越多。了解該流行病學特征，可為本地區腸套疊的早期診斷和治療提供理論依據，也可為輪狀病毒疫苗未來在我國全面推廣使用時評價其安全性提供數據支持。