前臂內旋位對99mTc?MDP 全身骨顯像上臂靜脈顯影的鑒別價值

馬小東 何長武 鄭向紅 鄭龍 曹世光 鐘瑜

1西安交通大學第二附屬醫院（西安710000）；2子洲縣中醫院（陜西榆林718400）

全身骨掃描是一種高敏感性的骨骼疾病診斷方法，其與局部骨骼的X線影象檢查不同之處是檢查前需要將放射性核素或標記化合物引入體內，待充分吸收后（2～3 h），然后探測放射性的顯像儀器（如γ 照相機、SPECT）探測全身骨骼放射性分布情況，可以早期發現骨轉移癌并隨訪，尋找不明原因的骨痛，鑒別陳舊性骨折、骨髓炎和代謝性骨病的臨床診斷等。全身骨顯像探測成骨病變靈敏度高，是腫瘤骨轉移的首選檢查方法。

臨床中放射性偽影并不少見，給骨轉移灶的判斷帶來挑戰。除了尿液污染，放射性藥物注射引起的偽影較為常見，注射部位的點狀，團狀偽影，一般都為放射性藥物滲漏引起的。但是臨床仍會有條帶狀，沿血管走行或長骨走行的核素影，由于血管往往與長骨伴行，常規平面顯像難以區分，而斷層掃描則比較麻煩，部分醫院甚至沒有條件。因此，為了簡單有效的區分血管偽影或長骨病變，結合我科實踐，本研究初步探討前臂內旋位對99mTc?MDP 全身骨掃描上臂靜脈顯影的鑒別價值，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究病例

1.1.1 病例1 患者男，55 歲，1年前因咳嗽咳痰在西安交通大學第二附屬醫院就診，于2017年12月12日行全麻胸腔鏡下左肺上葉癌根治術，術后病理示：左肺上葉支氣管非角化型鱗狀細胞癌Ⅱ級伴壞死，合并局灶性肺炎，為明確有無骨轉移行全身骨掃描檢查，且自述右上臂無疼痛，無骨折、外傷史。

1.1.2 病例2 患者女，42 歲，4年前無明顯誘因出現頸部包塊，2014年11月12日于西安交通大學第二附屬醫院普外科行甲狀腺癌根治術。術后病理示：右葉甲狀腺乳頭狀癌，淋巴結（6/9）轉移。術后進行兩次131I 治療。為明確有無骨轉移行全身骨掃描，自述右上臂無疼痛，無骨折、外傷史。

1.2 方法 靜脈注射99mTc?MDP（锝液由北京原子高科股份有限公司配送的鉬锝發生器淋洗，MDP 藥盒由無錫江源制藥廠生產，標記化合物的放射化學純度經紙層析法檢測＞95%），劑量555～1 110 MBq（15～30 mCi），顯像儀器為美國GE公司帶符合電路的SPECT/CT（Infinia VC Hawkeye4），配備低能高分辨平行孔準直器，能峰140 keV，窗寬20%，采集矩陣256 × 1 024，前后位掃描速度16～25 cm/min，2～4 h后行全身骨顯像。發現兩位患者位于核素注射側的上臂均出現條索狀核素輕度濃集影，遮擋部分右肱骨影（圖1）。囑患者將該側前臂內旋180°呈掌心向上位，再行局部采集（矩陣128 × 128，ZOOM 值為1，采集計數不少于300 kcts）。

2 結果

局部采集結果示，原右上臂條索狀核素輕度濃集影與右肱骨影完全分開，右肱骨骨質代謝未見明顯異常，確認該處條索狀影為靜脈血管顯影（圖2）。

圖1 右上臂均出現條索狀核素濃集影Fig.1 The distribution of nuclide overlaps with the humerus of the right upper arm

圖2 右上臂條索狀核素輕度濃集影與右肱骨影完全分開Fig.2 The distribution of nuclide is separated from the humerus of the right upper arm

3 討論

骨組織由有機物、無機鹽和水等化學成分組成。其中骨骼組織干重的2/3 是由無機物組成，主要成分為羥基磷灰石晶體［Ca10（PO4）6（OH）2］，其表面積相當大，全身骨骼如同一個巨大的離子交換柱，通過離子交換和化學吸附兩種方式從體液中獲得磷酸鹽和其他元素來完成骨的代謝更新。利用骨的這一特性，將放射性核素標記的特定骨顯像劑（如99mTc 標記的磷酸鹽），經靜脈注射后，隨血流到達全身骨骼，與骨的主要無機鹽成分羥基磷灰石晶體發生離子交換、化學吸附以及與骨組織中有機成分相結合而沉積于人骨組織內。而造成骨外顯像劑濃集的原因主要有3 種：（1）放射性藥物的質量問題和注射技術偽影；（2）泌尿系統的異常；（3）多種病理因素所導致的異常攝取。本文中2 例患者出現的上臂條索狀核素灶，因發生在其靜脈注射部位一側，因此注射技術偽影可能是導致骨外顯影的一種因素：如患者體位變動，注射藥物時推注速度過快，局部壓力升高導致針頭從靜脈脫出，顯像劑滲透到血管外；同時，行全身骨掃描的患者一般為腫瘤患者，長期的化療致使上臂靜脈血管及其周圍滲透性發生改變，造成組織血管發生病理性的鈣化和壞死。而這一系列的病理性改變，使得血管組織具有了聚集骨顯像劑亞甲基二磷酸鹽（MDP）的能力，從而出現了異常的核素濃集。

全身骨顯像一般選擇肘部靜脈注射顯像劑，部分患者出現上臂靜脈血管影時，上臂靜脈血管影在平面圖像上與同側肱骨有發生部分重疊，導致從常規平面圖像上難以區分靜脈影亦或肱骨病變，也無法通過局部清洗等常規方法加以進一步鑒別。SPECT/CT局部斷層顯像可以有效地區分上臂靜脈與肱骨，但是斷層掃描采集時間長，患者花費高，接受射線量大，且部分醫院并不具備斷層顯像條件。而骨顯像患者往往是腫瘤患者，身體虛弱，心理壓力大，全身骨顯像一般需要患者配合接近10 min，再進行SPECT/CT 斷層顯像，患者很難配合較長時間固定的檢查體位，而且增加醫務人員的工作量和射線照射。簡單，快速，有效的鑒別方法既能提高診斷效率，減少患者痛苦，同樣減輕醫技人員的勞動強度。

筆者在大量的臨床實踐中發現，可以通過旋轉前臂，來區分骨顯像沿肱骨走行的條狀核素影是肱骨病變還是靜脈核素殘留。該方法的重點是旋轉上臂而非前臂，囑患者前臂內旋270～360°時，我們發現患者上臂旋轉90°左右，這時可有效地區分開肱骨和上臂靜脈核素濃集顯影。這種方法簡單方便，患者既可以站立采集，也可以繼續保持平躺體位，且采集時間短。

本研究顯示，通過前臂內旋體位局部采集，可使上臂血管影與肱骨影明顯分開，有助于排除注射部位靜脈顯影的干擾，提高采集效率。因此，前臂內旋位對全身骨顯像上臂靜脈顯影具有良好的鑒別能力，具備一定的臨床推廣價值。