對慢性乙型肝炎抗病毒治療的臨床病理學改變分析

韓荔芬 史逸嫻 呂旭江 翁聲通 徐慶玲 鄭麗青 柴一紅 姚履楓

摘 要 目的：分析抗病毒治療對慢性乙型肝炎患者病理組織學的影響，探討對慢性乙型肝炎患者進行抗病毒治療的必要性、療效以及施行肝穿刺活組織檢查的重要性和價值。方法：回顧性分析在治療前后曾2次接受肝穿刺活組織檢查的225例慢性乙型肝炎患者的臨床資料，比較不同治療方法及療程的病毒學應答、病理組織學療效、臨床診斷與病理組織學診斷的符合率等指標值。結果：抗病毒治療組的病毒學完全應答率為96.97%，遠高于非抗病毒治療組的5.00%。抗病毒治療組患者的肝臟炎癥活動度和纖維化程度減輕幅度也明顯大于非抗病毒治療組，且此病理組織學療效與抗病毒治療療程呈正相關關系。慢性乙型肝炎患者的臨床診斷與病理組織學診斷的符合率為54.7%。結論：抗病毒治療能夠抑制乙型肝炎病毒復制，同時改善患者的病理組織學，且此療效與抗病毒治療療程呈正相關關系。對慢性乙型肝炎患者施行肝穿刺活組織檢查有助于提高診斷的精準性。

關鍵詞 慢性乙型肝炎 抗病毒治療 病毒學應答

中圖分類號：R978.7； R512.62 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）05-0012-05

Analysis of clinicopathological changes in antiviral therapy for chronic hepatitis B*

HAN Lifen**， SHI Yixian， LYU Xujiang， WENG Shengtong， XU Qingling， ZHENG Liqing， CHAI Yihong， YAO Lyufeng***

（Mengchao Hepatobiliary Hospital of Fujian Medical University， Fuzhou 350025， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the effect of antiviral therapy on liver histology in patients with chronic hepatitis B（CHB） and explore the necessity， efficacy， safety， importance of antiviral therapy. Methods： The clinical data from 225 patients with CHB who underwent 2 needle biopsy of liver were retrospectively reviewed. The virological response and histopathological efficacy and the coincidence rate between clinical diagnosis and pathological diagnosis of different drug regimens and treatment courses were compared. Results： The rate of virological response was much higher in the antiviral treatment group than in the non-antiviral treatment group （96.97% vs 5.00%）. The improvement of inflammation and liver fibrosis referring to histological response， which was positively correlated with antiviral treatment time， was better in the antiviral group than in the non-antiviral group. The rate of coincidence between clinical diagnosis and pathological diagnosis was 54.7%. Conclusion： Antiviral therapy can inhibit the replication of hepatitis B virus and improve the histopathology of patients， and this effect is positively correlated with the course of antiviral therapy. The accuracy of diagnosis can be increased by needle biopsy of liver in patients with CHB.

KEY WORDS chronic hepatitis B； antiviral therapy； virological response

對慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B， CHB）的治療目標是：最大限度地長期抑制乙型肝炎病毒（hepatitis B virus， HBV）復制，減少肝細胞炎性壞死，減輕肝纖維化程度，以延緩或減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、肝細胞癌及其他并發癥的發生，改善患者的生存質量并延長其生存期[1]。為達到這一目標，對CHB患者進行抗病毒治療非常關鍵，而肝穿刺活組織檢查（needle biopsy of liver， NBL）不僅對肝臟疾病診斷具有重要價值，且可用于評估肝臟炎癥和纖維化程度、指導治療。不過，因屬有創檢查，在CHB治療過程中反復使用NBL來評估療效的研究相對較少。本文回顧性分析、比較2005年1月—2016年9月在福建醫科大學孟超肝膽醫院肝病內科住院治療的225例CHB患者在接受不同治療方法治療前后2次（部分患者3次）接受NBL的病理組織學檢查結果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2005年1月—2016年9月在福建醫科大學孟超肝膽醫院肝病內科住院治療的225例CHB患者，包括男性177例、女性48例；年齡15 ～ 68歲（平均32.6歲），其中15 ～ 20歲的14例，21 ～ 30歲的45例，31 ～ 40歲的87例，41 ～ 50歲的60例，51 ～ 60歲的11例，61 ～ 68歲的8例。這些患者均符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版）》[1]中有關CHB的診斷標準，并自愿簽署了NBL知情同意書，且無NBL禁忌證，不是肝硬化失代償或肝癌患者。

1.2 分組及治療方法

225例CHB患者被分為兩組，其中抗病毒治療組共165例患者，包括男性129例、女性36例。這些患者接受的抗病毒治療方案為：使用恩替卡韋的114例，使用阿德福韋酯的28例，使用替比夫定的6例，使用聚乙二醇干擾素α-2a的6例，使用阿德福韋酯聯合拉米夫定的4例，使用阿德福韋酯聯合恩替卡韋的3例，使用阿德福韋酯聯合替比夫定的3例，使用富馬酸替諾福韋二吡呋酯（tenofovir disoproxil fumarate）的1例；療程：1年的23例，2年的88例，3年的24例，4年的17例，≥5年的13例。非抗病毒治療組共60例患者，包括男性48例、女性12例，他們未同意接受抗病毒治療，僅間斷性地接受復方甘草酸苷、雙環醇和降酶靈等藥物的保肝降酶治療。

1.3 檢測儀器及試劑

肝功能指標丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase， ALT）、天冬氨酸轉氨酶（aspartate aminotransferase， AST）和總膽紅素等水平檢測：使用貝克曼公司生產的CX-10全自動生化分析儀和試劑盒；HBV血清學標志物檢測：使用雅培公司生產的Architect i2000電化學發光分析儀和試劑盒；HBV DNA水平檢測：使用美國ABI公司生產的ABI 7500實時熒光定量PCR儀、上海復星醫藥（集團）股份有限公司生產的試劑盒，定量線性范圍為500 ～ 1.0×108 IU/ml。

1.4 NBL及病理組織學檢查

在B超引導下，使用巴德EMAN全自動活檢槍及其16G穿刺針進行經皮肝臟穿刺術，所取肝組織長度為1.5 ～ 2.0 cm。經福爾馬林固定、石蠟包埋后，將活組織切片，厚度約4 μm，然后分別進行蘇木精-伊紅染色、網狀纖維染色、Masson染色和糖原D-PAS染色。按《病毒性肝炎防治方案》[2]中所述評定肝臟的炎癥活動度（G0 ～ G4）和纖維化程度（S0 ～ S4），然后再據此評定CHB的病情嚴重程度——輕度：G1 ～ G2、S0 ～ S2；中度：G3、S1 ～ S3；重度：G4、S2 ～ S4。

1.5 主要觀察指標

1.5.1 病毒學應答

完全應答：HBV DNA轉陰；部分應答：HBV DNA陽性，但其水平下降≥100 IU/ml；無應答：HBV DNA水平下降<100 IU/ml。

1.5.2 病理組織學半定量計分

參照《肝纖維化診斷及療效評估共識》[3]中的肝臟炎癥活動度和纖維化程度半定量計分方法進行病理組織學半定量計分，并分別以ΔG、ΔS表示。

1.5.3 臨床診斷與病理組織學診斷的符合率

臨床診斷是結合患者體征、癥狀和實驗室檢查結果作出的，而病理組織學診斷的依據則是病理組織學檢查結果。本研究也比較了CHB的臨床診斷與病理組織學診斷的符合率。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 抗病毒治療組患者的病理組織學療效和病毒學應答情況

在抗病毒治療組165例患者中，160例患者治療后HBV DNA轉陰，轉陰率達96.97%。抗病毒治療組患者治療后的ΔG、ΔS和HBV DNA水平均較治療前明顯下降（P均<0.001。表1）。

2.2 非抗病毒治療組患者的病理組織學療效和病毒學應答情況

在非抗病毒治療組60例患者中，3例患者治療后HBV DNA轉陰，轉陰率為5.00%。非抗病毒治療組患者治療后的ΔS反較治療前增高（P=0.001），即肝纖維化程度加重，而ΔG也趨增高（P=0.444），盡管沒有統計學意義；HBV DNA水平較治療前稍有下降（P=0.009），但仍處于較高水平（表2）。非抗病毒治療組中有6例患者的肝纖維化程度在治療1 ～ 4年內由原來的S2 ～ S3發展至S4（肝硬化階段）。

2.3 抗病毒治療組中不同療程患者的病理組織學療效和HBV DNA水平變化情況

采用秩和檢驗進行多組間兩兩比較發現：在治療前，抗病毒治療組中不同療程患者間ΔG、ΔS和HBV DNA水平的差異均無統計學意義（P均>0.05）；治療后，抗病毒治療組中不同療程患者間ΔG、ΔS和HBV DNA水平的差異均有統計學意義（P均<0.05。表3）。

2.4 抗病毒治療組中各療程患者治療前后的ΔG變化情況

抗病毒治療組中各療程患者治療前后的ΔG差異均有統計學意義（P均<0.05），提示抗病毒治療能減輕CHB患者的肝臟炎癥，且隨著療程延長，患者肝臟炎癥減輕更趨明顯（圖1）。

2.5 抗病毒治療組中各療程患者治療前后的ΔS變化情況

抗病毒治療組中各療程患者治療前后的ΔS差異除療程為1年的無統計學意義（P=0.078）外，其他均有統計學意義（P均<0.05），提示抗病毒治療能減輕CHB患者的肝臟纖維化程度，且隨著療程延長，患者肝臟纖維化程度減輕更趨明顯（圖2）。

2.6 臨床診斷與病理組織學診斷的符合率

本研究225例CHB患者的臨床診斷與病理組織學診斷的符合率為54.7%（123/225），但不同患者亞群的診斷符合率并不一致，其中對慢性HBV攜帶者為31.6%（6/19），對輕度CHB者為69.1%（38/55），對中度CHB者為61.0%（50/82），對重度CHB者為31.4%（11/35），對肝硬化者為52.9%（18/34）。在臨床診斷為輕度CHB的55例患者中，經病理組織學檢查證實為輕度CHB（G1 ～ G2、S0 ～ S2）的有38例，其余17例（30.9%）患者的肝臟炎癥活動度均≥G2，其中包括重度CHB（G4、S3）1例、肝硬化（G4、S4）2例。在臨床診斷為中度CHB的82例患者中，經病理組織學檢查證實為輕度CHB的有25例、重度CHB的有1例、肝硬化的有6例。

3 討論

我國是CHB的高發區，而CHB是一種慢性進展性疾病，會隨著疾病發展逐漸演變為肝硬化、甚至肝癌，在此過程中存在著一個較長的肝纖維化發展過程。早期的肝纖維化是可逆的，早期發現并及早給予抗病毒治療可能可獲逆轉效果。核苷（酸）類似物已廣泛用于CHB的抗病毒治療。目前，國內外相關治療指南均推薦，應將NBL作為臨床上診斷肝纖維化程度且指導治療肝纖維化的金標準[1， 4-5]。本研究通過NBL分析、比較了CHB患者在接受核苷（酸）類似物抗病毒治療前后的病理組織學變化情況，結果發現抗病毒治療對患者的肝臟炎癥活動度和纖維化程度均有明顯的改善作用，而僅接受積極的保肝降酶治療患者的肝臟炎癥活動度沒有變化，且肝纖維化程度反而加重，提示抗病毒治療具有重要的臨床價值。

此外，本研究顯示，抗病毒治療的療程與其病理組織學療效呈正相關關系：療程越長，患者的病理組織學改善越明顯。其中，治療1 ～ 2年，患者肝臟炎癥活動度的改善幅度較肝纖維化程度改善幅度更為明顯；治療≥3年，則患者的肝臟炎癥活動度和纖維化程度均能獲得明顯改善。相比之下，非抗病毒治療組患者（60例）雖在接受積極的保肝降酶治療，但肝纖維化程度反較治療前加重，且4年內有6例（10%）患者發展至肝硬化階段，提示單純的保肝降酶治療雖可使患者的ALT水平恢復正常，卻也能帶來疾病已得到有效控制的假象。事實上，這些患者的HBV DNA仍在持續復制中，而HBV DNA水平與肝臟炎癥活動度間存在著顯著的相關性，且肝臟炎癥活動度加劇會促進肝纖維化發展。肝臟炎癥活動度和纖維化程度可因抑制HBV DNA復制而減輕，提示長期使用核苷（酸）類似物抗病毒治療具有改善、甚至逆轉肝纖維化和早期肝硬化的潛力。

對CHB，僅靠臨床表現和常規檢查無法知曉患者的肝臟炎癥活動度和纖維化程度，且目前也沒有特異性高的血清學診斷方法。有研究報告，CHB患者的外周微循環變化情況與其肝臟炎癥活動度和纖維化程度相關[6-7]。不過，迄今判斷CHB患者肝臟炎癥活動度、纖維化程度以及抗病毒療效的金標準手段仍是NBL。只有通過病理組織學檢查才能明確肝臟炎癥活動度和纖維化程度。本研究225例CHB患者的臨床診斷與病理組織學診斷的符合率為54.7%，與既往研究報告的54.6% ～ 78.9%[8-9]相近。不同CHB患者亞群的診斷符合率并不一致，其中在慢性HBV攜帶者中為31.6%，在輕度CHB者中為69.1%，在中度CHB者中為61.0%，在重度CHB者中為31.4%，在肝硬化者中為52.9%。造成上述診斷符合率差異的原因可能包括：①臨床指標值變化較病理組織學改變出現得早且明顯，恢復正常的速度也常快于病理組織學恢復；②同一患者肝臟不同部位的病變情況可能存在差異，用作病理組織學檢查的NBL樣本必須包含11個完整的匯管區；③藥物治療降低了患者的肝功能生化指標值，給人于疾病已得到有效控制的假象；④病理學醫師在病理組織學檢查中出現誤判。本研究中有55例患者被臨床診斷為輕度CHB，但經病理組織學檢查證實有17例（30.9%）患者的肝臟炎癥活動度≥G2，其中包括重度CHB 1例、肝硬化2例。對存在明顯肝臟炎癥或纖維化的患者推薦進行抗病毒治療[1]。CHB的臨床診斷與病理組織學診斷不一致的事實提示，如果僅僅依靠臨床指標值來判斷患者肝組織損傷程度及決定是否進行抗病毒治療并不十分妥當，可能會使ALT水平不高的活動性CHB患者因得不到及時治療而導致疾病惡變。對CHB患者施行NBL有助于提高診斷的精準性，尤其是對ALT水平<2倍正常范圍上限的患者，根據病理組織學檢查結果即肝臟炎癥活動度和纖維化程度來決定是否進行抗病毒治療似乎更為合理[10-11]。

綜上所述，我們認為，對接受抗病毒治療的CHB患者，長期維持病毒學應答有望逆轉早期肝硬化。此外，由于各CHB患者亞群的臨床診斷與病理組織學診斷均不一致，故需明確患者的肝臟炎癥活動度和纖維化程度并據此來選用合理的治療方案，NBL是不可或缺的。

參考文獻

[1] 中華醫學會肝病學分會， 中華醫學會感染病學分會. 慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版）[J]. 肝臟， 2015， 20（12）： 915-932.

[2] 病毒性肝炎防治方案[J]. 中華內科雜志， 2001， 40（1）： 62-68.

[3] 中華肝臟病學會肝纖維化學組. 肝纖維化診斷及療效評估共識[J]. 中華肝臟病雜志， 2002， 10（5）： 327-328.

[4] Terrault NA， Lok ASF， McMahon BJ， et al. Update on prevention， diagnosis， and treatment of chronic hepatitis B： AASLD 2018 hepatitis B guidance [J]. Hepatology， 2018， 67（4）： 1560-1599.

[5] European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection [J]. J Hepatol， 2017， 67（2）： 370-398.

[6] 李月波， 陳建紅， 董新英， 等. 128例慢性乙型肝炎微循環與肝組織病理關系的相關性研究[J]. 實用全科醫學， 2008， 6（1）： 30-31.

[7] 郝菁華， 王萬忠， 朱菊人， 等. 慢性乙型肝炎的肝臟微循環變化[J]. 中華肝臟病雜志， 2001， 9（5）： 275， 284.

[8] 董紅筠， 趙桂鳴， 李穎. 慢性乙型肝炎臨床與病理診斷的符合性[J]. 肝臟， 2005， 10（4）： 301-302.

[9] 張玉臣， 高得勇， 孫潔. 病毒性肝炎臨床分型與病理診斷分析[J]. 實用肝臟病雜志， 2005， 8（5）： 289-290.

[10] 萬和荷， 張國梁， 劉麗麗， 等. 147例ALT小于2倍正常上限的慢性乙型肝炎患者肝臟病理改變及相關因素分析[J/OL]. 中國肝臟病雜志（電子版）， 2014， 6（4）： 4-8 [2018-12-17]. doi： 10.3969/j.issn.1674-7380.2014.04.03.

[11] 陳恩強， 何伶俐， 王麗春， 等. 丙氨酸氨基轉移酶低于2倍正常值的慢性乙肝患者肝組織學的改變[J]. 世界華人消化雜志， 2008， 16（22）： 2476-2481.