糖尿病足患者舌象研究進展

邵騰騰 燕海霞 趙誠

摘 要 糖尿病足是重要的糖尿病下肢血管并發癥，其舌象在病變過程中具有獨特特征。本文回顧了近20年來關于糖尿病足患者舌象研究的成果，探尋目前舌診研究存在的問題，對今后研究方向做出展望，以期為糖尿病足的臨床診斷、治療和預后判斷提供參考。

關鍵詞 糖尿病足 舌診 證候

中圖分類號：R241.25； R259 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）05-0060-03

Research progress in the characteristics of tongue manifestation in patients with diabetic foot*

SHAO Tengteng1**， YAN Haixia2， ZHAO Cheng1，3***

（1. Department of Traditional Chinese Surgery， Shanghai TCM-Integrated Hospital， Shanghai University of TCM， Shanghai 200082， China；2. School of Basic Medicine， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China；3. Shanghai TCM-Integrated Institute of Vascular Disease， Shanghai 200082， China）

ABSTRACT Diabetic foot is an important vascular complication of the lower limb of diabetes patients. The tongue manifestation of the patients has its unique characteristics in the course of disease development. This article reviews the results of tongue manifestation studies of diabetic foot patients over the past two decades， explores the existing problems in tongue diagnosis studies， and makes prospect for further research so as to provide reference for clinical diagnosis， treatment and prognosis of diabetic foot.

KEY WORDS diabetic foot； tongue diagnosis； syndrome research

糖尿病足全稱糖尿病足肢端壞疽，是糖尿病并發癥發展的最常見終點。如今該病已經成為一個全球性的醫學、社會和經濟問題[1]。中醫古籍中無糖尿病病名，但從其發病過程及臨床特征分析，可歸屬于中醫“消渴”“血痹”“脫疽”“筋疽”等范疇[2]。舌診是中醫望診的重要方法之一，通過觀察舌質、舌色辨別疾病的寒熱和體質的虛實，審視舌苔探查病邪的性質，常作為觀察病變的治療效果和預后判定的參考。脫疽總屬本虛標實，虛實夾雜之證，可發生于消渴病程的各個階段，血瘀是其發生發展的重要病理基礎，扶正祛邪是貫穿治療全程的原則[3]。因此，治療糖尿病足時不應僅局限于對其分泌物、肉芽及壞死組織等方面的分析總結，還應將舌質、舌形、舌色、舌苔、舌下絡脈與壞疽部位進行比較，了解患者體內陰陽、氣血、津液、臟腑運行的情況以達到扶正祛邪的目的[4]。

1 糖尿病足患者的常見舌象

糖尿病足患者病程一般較長，證候分類較為復雜。當醫生無法通過癥狀和體征直觀獲得可靠的辨證信息時，舌脈象對證候屬性的鑒別具有重要的意義。就舌質而言，呂培文等[5]對236例臨床糖尿病足患者進行證群調查后發現，淡暗紅舌是最常見的舌色，舌苔以白苔、薄黃、少苔為多，脈多表現為沉細。孫文亮等[6]分析了238例糖尿病足住院患者的舌象分布后發現，暗紅舌為最常見舌色，約占61.7%；舌體胖大為最常見舌形，占54.2%；黃厚苔為最常見舌苔，占56.7%。其他占比較多的舌象有舌苔干燥津少（45%），瘀斑或瘀點舌（33.2%），齒痕舌（30.7%）。張詠梅等[7]認為糖尿病足患者多為青紫舌，兼見紫斑瘀點，常因氣滯血瘀、血行不暢所致。若舌色由青紫轉紫紅，則顯示熱入血分；舌淡紫而潤，多為寒癥，提示有明顯的微循環障礙。糖尿病足合并感染患者常見舌黃膩苔；血糖重度增高者或糖尿病晚期陰陽兩虛伴有多種并發癥者可見舌苔灰黑者。糖尿病周圍神經病變（DPN）和糖尿病周圍血管病變是糖尿病足病發生的最常見誘因和發病基礎。陳紅霞等[8-9]發現糖尿病周圍血管病變患者的舌色以淡、暗為主，舌體以胖、嫩為主。其中淡（淡、淡暗、淡紅）、暗（淡暗、暗紅）均占總數65%。舌苔以膩為主，占57.5%。其中白膩苔為多數。總的來說，大多數糖尿病足患者的舌呈現淡紅或暗紅的舌色，有舌體胖大或齒痕可能，體內濕熱勝者有白膩苔或黃膩苔；體內寒勝者舌色偏青紫，隨著病情的加重，舌體兩側可能出現瘀點和瘀斑。

2 糖尿病足患者舌象與辨證分型

糖尿病足早期病機以氣陰兩虛為本，氣虛無力推動津血運行，陰虛燥熱傷陽，津液煎熬停聚，日久化生痰濁；或過食肥甘以致脾失健運，化生痰濁，痰濁內停，痹阻脈絡，瘀久化熱生毒，或受寒邪侵襲，正邪相爭，病久耗傷正氣，最終導致陰陽俱虛[10-13]，以上為糖尿病足病機大體演變過程。羅廣波等[3]對糖尿病足的發病及證治規律進行探討后發現，糖尿病足可能發生在糖尿病陰虛燥熱階段，也可能發生氣陰兩虛、痰濁瘀血痹阻脈絡的階段，還可能發生在陰陽俱虛階段，這與糖尿病其他慢性并發癥多發生在氣陰兩虛，痰濁瘀血痹阻脈絡之后有很大的差別，證候之間常存在交叉，這也是糖尿病足辨證分型繁多，長時間沒有定論的原因。2011年中華中醫藥學會發布的糖尿病足中醫防治指南[14]中，闡述了糖尿病足常見五種辨證分型：①濕熱毒蘊，筋腐肉爛證，舌象表現為舌質紅絳，苔黃膩，脈滑數。②熱毒傷陰，瘀阻脈絡證，表現為舌質暗紅或紅絳，苔薄黃或灰黑，脈弦數或洪數。③氣血兩虛，絡脈瘀阻證，舌質淡紅或紫暗或有瘀斑，苔薄白，脈細澀。④肝腎陰虛，瘀阻脈絡證為口唇舌暗，或紫暗有瘀斑，舌瘦苔膩，脈沉弦。⑤脾腎陽虛，痰瘀阻絡證，為舌淡，苔白膩，脈沉遲無力或細澀。

亓魯光教授將糖尿病足壞疽分為干性、濕性及混合性兩大類辨證論治[12]。濕性及混合性壞疽急性期： 多表現為局部紅腫熱痛，創面較多膿性分泌物或較多壞死組織、味臭，舌紅或絳或黯，舌苔多表現為苔少或黃厚膩或有瘀斑瘀點，脈多細數或滑數。確切可分為三型為：①陰虛燥熱，脈絡痹阻型，以舌紅絳、無苔為特征，兼有脈細數。②熱毒內蘊，脈絡痹阻型： 以舌紅、苔黃為特征，兼有脈數。③濕熱下注，脈絡痹阻型，以舌苔黃膩為特征，脈滑數。緩解期多為氣血兩虛，絡脈瘀阻型，以舌紫黯或舌體瘀斑瘀點為特征，兼有脈細澀。李小娟教授經過多年臨床經驗，將糖尿病足分為未破潰、已破潰進行辨證診治， 未破潰臨床常見腎陽不足、陽虛血瘀兩個證型[15]。腎陽不足癥見肢端發涼，畏寒，小便不利等寒象，以舌淡苔白為特征，脈沉；陽虛血瘀癥狀與腎陽不足相似，苔白，以舌黯紅有瘀點區分，脈沉澀。足壞疽已破潰臨床常見以下五個類型：①陽虛血瘀，畏寒肢冷，口不渴，舌黯紅有瘀點，苔白，脈沉澀。②氣虛血瘀，肢體疼痛，行走時加重，休息后緩解，可伴氣短乏力，汗多，舌黯淡有瘀點，苔白，脈緩。③陰虛熱毒血瘀。癥見肢端壞疽，局部紅腫熱痛，口渴喜冷飲，可伴大便干，舌黯紅有瘀點，苔少，脈細數。④痰濕熱毒血瘀，舌以黯紅有瘀點為特征，苔黃膩，脈滑數。⑤氣血兩虛。此證型可見于肢體壞疽后期，瘡口新肉不生，滲出物量少，可伴面色發白，乏力，舌淡苔薄白，脈弱。

3 糖尿病足患者舌象與病程分級

糖尿病足臨床分級中，最常用的是Wanger分級法，Wanger 0級無潰瘍，Ⅰ級及以上皆存在潰瘍，后期發展伴有感染和壞疽，所以糖尿病足0級往往被看作預防糖尿病足惡性發展的重要時期。江芳超[16]收集病例后發現，糖尿病足0級患者舌象表現中頻率較高的有暗紅（33.33%）、淡紅（26.13%）和紅（14.41%）。舌苔表現中頻率較高的有薄白（15.32%）、黃厚膩（13.51%）、白厚膩（12.61%）。與糖尿病足初期陰虛熱盛病機基本符合。黨秀琴[17]將糖尿病足病程大致分為如下病程：①糖尿病足初起，熱毒熾盛，患者常呈現舌紅苔薄黃，脈滑數等一派熱毒熾盛之象。②濕熱交并之證，見患處糜爛滲液者，呈現舌苔厚膩之象。③糖尿病日久，脈絡瘀阻，一派氣虛陽虛之象，舌質呈現淡苔薄白。④糖尿病后期，氣陰兩虛，患者多為舌紅少苔脈虛之象。⑤糖尿病足潰后，膿血大泄，胃納不振生化乏源，舌苔薄舌質淡。急須扶持胃氣，清養胃陰，使納谷旺而正氣自充。劉娜等[18]等觀察了100例已潰型糖尿病足患者，依據其在病程中所處的階段將其分為三組：①濕瘀阻絡伴氣陰不足組；②濕瘀壅盛伴氣陰兩傷組；③濕瘀留戀伴氣陰兩虧組。濕瘀阻絡分為陽證和陰證，陽證起病急，病人舌紅，苔黃膩或少苔，脈弦滑數。陰證病人起病緩，舌淡苔白，脈沉細。若病情進一步發展，濕熱蘊蒸，或瘀阻化熱，煎熬陰津，則呈現舌紅，苔黃膩或少苔的舌象。后期足部成膿破潰，氣陰進一步耗傷，導致濕瘀留戀伴氣陰兩虧證，若病位局限，血糖穩定，患者呈現舌淡苔白的舌象，說明邪氣將去，預后良好。闕華發等[19]將糖尿病足壞疽分為急性發作期，好轉緩解期，恢復期：①急性發作期即濕熱毒盛證，局部紅腫熱痛，疼痛劇烈，發展迅速，壞疽常蔓延至足部或小腿，舌質暗紅或紅絳，舌苔黃膩或光薄少苔，脈弦數或滑數。②好轉緩解期，屬濕滯絡瘀證，局部紅腫消退，膿液減少，舌苔薄白或膩，脈細數或弦證屬。治擬清熱利濕，和營托毒。③恢復期，證屬氣虛血瘀證。腐肉已盡，膿液清稀，伴神疲倦怠，口干，舌質淡胖或暗紅，舌苔薄膩，脈虛細。

彭娟等[20]認為舌象也預示著糖足病程的轉歸，在糖尿病足壞疽潰破期，正勝邪、預后佳的患者，舌色是偏紅而鮮亮的，舌苔厚膩或黃或白。這說明正氣存內，正邪斗爭劇烈，感染不易擴散，傷口趨于愈合；反之，舌質淡黯，舌苔晦暗，則正不能勝邪，重則感染擴大，輕則傷口遷延不愈。王臬等[21]認為糖尿病足于病程中有損胃傷脾之弊。臨床常見腹滿脹、食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉或便秘、舌淡、苔白、脈虛無力等癥狀，故分臟養陰亦當配合扶持脾腎。張學智在臨床工作中發現，糖尿病早期或者病情較輕者，若病程過程中舌苔一直為薄白苔提示預后較好；膩苔而舌質紅絳者多見于糖尿病病情急性期，需要引起重視；舌質轉淡是因為出現陰損及陽的表現，糖尿病病程長，并發癥多，晚期常舌暗多瘀點瘀斑，舌下靜脈怒張，或兼舌體胖邊有齒痕，是氣虛血瘀的病機表現[22]。另外，從舌色的具體分布可推測臟腑盛衰情況，如：舌尖紅起刺屬心火有余，舌邊紅赤為肝膽郁熱，舌中苔黃而厚為脾胃有熱。李建秀等[23]將糖尿病足潰瘍患者的治療過程分為三期：①去腐階段，潰破初期，舌象為舌色暗紅，苔黃厚膩，脈細澀，系氣陰兩虛為本，濕熱瘀血為標，以標實為主。②生肌階段，患者排膿較多，傷及氣血津液，苔仍黃膩，舌質暗淡，脈細。③愈合階段，后期扶正與祛邪兼顧，最后患者舌質轉為淡紅，苔薄白，脈細。

4 糖尿病足患者舌下絡脈

舌下絡脈是位于舌系帶兩側縱行的大絡脈，管徑小于2.7 mm，長度不超過舌下肉埠至舌尖的五分之三，絡脈顏色為淡紫色[24]。舌下絡脈的觀察體位與注意事項與觀察舌面并無不同，需要觀察的方面包括舌下絡脈的主干、分支的形態，管徑，長度，色澤及舌腹面細絡有無充血、怒張、瘀血斑點、瘀血絲等[25]。消渴日久，必然產生瘀血，瘀血不僅是糖尿病足的一個病理產物，同時也是糖尿病足并發感染及加重的一個重要因素[26-27]。舌下絡脈的變化與瘀血程度的關系密切，對于血瘀證有較好的診斷價值。楊亞平等[28]發現糖尿病血管病變患者舌下絡脈變化的特征表現為：不同程度的粗張、延長、迂曲或囊泡、細絡瘀血，他認為舌下絡脈的變化與糖尿病血管病變程度呈正相關，甚至早于其他臨床指征的顯現。張詠梅等[7]在臨床工作中發現，糖尿病周圍神經病變患者常見舌下靜脈青紫或淺藍，糖足患者多見舌下靜脈怒張。可知，糖足相較于DPN患者，瘀血程度逐漸加重，舌下絡脈變化者需高度注意糖尿病足可能。樊哲禮等[29]在臨床工作中發現，部分DPN患者存在舌下靜脈瘤狀突起，同時，舌下靜脈瘤狀突起是中醫診斷氣滯血瘀痰阻的重要指標。黃星濤等[30]也認為觀察舌下脈絡的變化對于預防DPN預防糖尿病足具有重要意義。舌下絡脈的改變既可以作為中醫血瘀證診斷的主要依據，還可作為觀察DPN、外周動脈疾病、糖尿病和早期糖尿病足患者治療效果及判斷病情轉歸情況的參考指標。

5 問題和展望

舌診作為中醫望診的重要組成部分，是中醫辨證治療糖尿病足必不可少的工具。近20年關于糖尿病足舌象特征的研究已取得了一定進展，但仍存在一些問題：①現有報道中的糖尿病足舌象研究樣本量有限，以臨床個案報道和小樣本量臨床觀察為主，缺乏循證依據，難以有效指導臨床。②有關糖尿病足舌象變化機制的研究報道缺如，基礎研究水平有待加強；③已開展了糖尿病足不同證型、不同病程者的舌象研究，未見結合臨床治療、基于舌象進行療效評價的相關研究；④目前的文獻報道中糖尿病足患者的舌象以醫生肉眼觀察為主，受限于醫生經驗差異及外部環境變化，帶有主觀性。未見利用現代科學儀器采集、分析糖尿病足舌象特征的研究。

下一步應在以下幾方面深入開展研究：①在前期研究的基礎上，應進一步擴大樣本量，充分發揮舌象在臨床預防、診斷、辨證、預后判斷等方面的優勢，為有效指導臨床提供有說服力的依據；②開展糖尿病組患者舌象特征與臨床檢測指標的相關性研究，探討糖尿病足舌象的變化機制，為提高糖尿病足的中醫臨床療效提供依據，并指導中醫藥治療糖尿病足的基礎研究；③中醫藥治療糖尿病足獨具優勢，應開展中醫藥治療前后的舌象研究，為建立基于有中醫特色的中醫藥治療糖尿病足臨床療效評價體系奠定基礎；④隨著計算機技術、數據挖掘技術的發展，舌象客觀化研究已取得了長足進展，應結合舌象客觀化研究成果開展糖尿病足患者的舌象研究，為糖尿病足中醫臨床診斷和療效評價提供客觀依據，為推動中醫的現代化、標準化創造條件。

參考文獻

[1] Sinwar PD. The diabetic foot management-recent advance[J]. Int J Surg， 2015， 15： 27-30.

[2] 王國強. 辨證分型治療0級糖尿病足60例[J]. 中醫研究， 2013， 26（4）： 34-36.

[3] 羅廣波， 范冠杰. 糖尿病足中醫基本病機探討[J]. 云南中醫中藥雜志， 2007， 28（10）： 3-5.

[4] 殷玥， 張朝暉. 辨舌與糖尿病足部傷口之關系[J]. 陜西中醫， 2012， 33（3）： 382-383.

[5] 呂培文， 徐旭英. 糖尿病足證群調查及證型研究[J]. 中華中醫藥雜志， 2016， 21（2）： 96-97.

[6] 孫文亮， 于紅俊， 李建秀， 等. 糖尿病足患者中醫證候臨床分析[J]. 中醫臨床研究， 2016， 8（29）： 11-13.

[7] 張詠梅， 吳鐵. 糖尿病的舌診應用[J]. 中國中醫藥現代遠程教育， 2015 ， 13（19）： 137-138.

[8] 陳紅霞， 魏華， 馮維斌. 糖尿病周圍神經病變的中西醫臨床特點及相關性探討[J]. 中國中醫基礎醫學雜志， 2004， 10（8）： 43-46.

[9] 陳紅霞， 馮維斌， 唐彩平. 80例糖尿病并周圍神經病變的中醫辨證特點[J]. 現代中西醫結合雜志， 2000， 9（10）： 877-878.

[10] 路穎， 秦掙然， 魏佳平. 中西醫結合治療0級糖尿病足經驗[J]. 山東中醫藥大學學報， 2013， 37（2）： 135-136.

[11] 羅秀榮， 馬立人. 崔公讓教授中醫辨證論治糖尿病潰瘍的臨床經驗[J]. 中醫臨床研究， 2017， 9（23）： 110-111.

[12] 龔光明， 郎寧. 亓魯光防治糖尿病足臨床經驗介紹[J]. 遼寧中醫雜志， 2012 ， 39（11）： 2129-2130.

[13] 湯海欣， 黃艷麗， 江丹， 等. 呂雄從血脈論治糖尿病血管疾病經驗[J]. 廣州中醫藥大學學報， 2017， 34（1）： 125-128.

[14] 奚九一， 李真， 范冠杰， 等. 中醫防治指南糖尿病足[J].中國中醫藥現代遠程教育， 2011， 9（19）： 140-143.

[15] 相環. 李小娟教授治療糖尿病足經驗[J]. 遼寧中醫藥大學學報， 2011， 13（2）： 144-145.

[16] 江芳超. 糖尿病足0級血管病變患者中醫證候學特征及相關因素的研究[D]. 北京： 中國中醫科學院， 2009.

[17] 黨秀琴. 糖尿病足中醫內治7法[J]. 基層醫學論壇， 2003， 7（5）： 424-425.

[18] 劉娜， 溫學紅. 糖尿病足的中醫辨證分型臨床檢測指標的差異分析[J]. 云南中醫中藥雜志， 2016， 37（5）： 22-24.

[19] 闕華發， 唐漢鈞， 向寰宇， 等. 扶正活血法為主分期辨證治療糖尿病足壞疽71例[J]. 上海中醫藥雜志， 2003， 37（10）： 30-32.

[20] 彭娟， 張朝暉. 舌診在糖尿病足壞疽診療中的應用[J]. 陜西中醫， 2008， 29（10）： 1437.

[21] 王臬， 陳詩吟. 著名流派陳氏外科治療糖尿病足經驗拾粹[J]. 新中醫， 2014， 46（10）： 242-243.

[22] 謝莎莎. 張學智治療2型糖尿病的經驗總結[J]. 環球中醫藥， 2015， 8（9）： 1105-1107.

[23] 李建秀， 孫文亮， 于紅俊. 糖尿病足潰瘍中醫辨治經驗[J].光明中醫， 2018， 33（2）： 261-263.

[24] 朱文鋒. 中醫診斷學[M]. 上海： 上海科學技術出版社， 1995： 42.

[25] 王媛， 楊亞平. 舌下絡脈的觀察研究方法概述[J]. 中醫藥導報， 2010， 16（5）： 125-127.

[26] 李治. 活血化瘀法在糖尿病足治療中的應用[J]. 現代中西醫結合雜志， 2014， 23（13）： 1480-1482.

[27] 李喜梅， 牛武國. 糖尿病足與瘀血的關系[J]. 世界中西醫結合雜志， 2013， 8（9）： 957-958.

[28] 楊亞平， 錢峻， 詹瑧， 等. 糖尿病血管病變的舌下絡脈觀察及特點分析[J]. 南京中醫藥大學學報， 2008， 24（6）： 370-372.

[29] 樊哲禮， 樊曉云， 孫小萍. 舌下靜脈瘤狀突起與糖尿病周圍神經病變的相關性研究[J]. 中國醫藥指南， 2011， 9（5）： 62-63.

[30] 黃星濤， 林琦， 曾露慧. 糖尿病周圍神經病變患者舌下絡脈變化的臨床分析與震動感覺閾值測定[J]. 光明中醫， 2012， 27（7）： 1289-1291.